进展性脑梗死中医辨证分型与头颅MRI表现的关系

黄赛忠，孙 杰，于佳卫，马 立，刘云芳

进展性脑梗死是急性脑血管病的一种特殊类型，临床症状进展、预后不佳，已引起越来越多临床医生的重视。近年来，进展性脑梗死的病因学、临床证候和治疗等研究取得了较大的成果。从影像学表现研究其病灶的大小及分布类型，有助于快速判断急性脑梗死病人病情发展趋势及早期针对性治疗。本研究对101例急性进展性脑梗死病人的临床资料进行收集、整理，进一步探讨进展性脑梗死中医辨证分型与头颅磁共振成像(MRI)病灶分布特点的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月—2018年6月在我院确诊为进展性脑梗死的101例病人，发病至就诊时间最短5 h，最长72 h；其中男58例，女43例；年龄38～89(58.36±12.31)岁；有吸烟史30例，有饮酒史28例；既往病史：高血压病70例，糖尿病27例，心房颤动6例，中风19例。

1.2 西医诊断标准 参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[1]中脑梗死诊断标准；头颅磁共振成像(MRI)显示有急性责任病灶，并排除脑出血；发病后1周内神经功能缺损症状持续加重，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分增加2分或以上。

1.3 中医辨证分型诊断标准 中医证候诊断采用中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南——中医病证部分》[2]中6类中风病常见的证候要素，包括风、火、痰、瘀、气虚、阴虚。病人入院当天由主治中医师以上职称人员按照相关诊断标准[3-6]进行中医辨证分型。共有症状：半身不遂，或偏身麻木，或舌强言謇，或面口歪斜。兼有症状：①肝阳上亢证。眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，苔薄黄，脉弦。②阴虚风动证。眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌红，少苔或无苔，脉细弦数。③风痰阻络证。头晕目眩，痰多而黏，舌暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。④瘀血阻络证。或伴头晕、头痛，舌质暗紫或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉涩。⑤痰瘀阻络证。静卧不烦，痰涎壅盛，舌体胖大，边有齿痕，舌暗红、有斑点，苔白厚腻，脉弦滑或沉滑。⑥气虚血瘀证。面色白光白，气短乏力，心悸，便溏，浮肿，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉沉细。中医证型的确定应符合3个以上兼有症状和2个以上共有症状。

1.4 排除标准 短暂性脑缺血发作(TIA)者；恶性肿瘤、伴有出血转化者；发病超过72 h者；发病后出现意识障碍者；合并有严重心、肝、肾、血液系统、内分泌系统等严重原发性疾病，或者有严重影响病人日常活动的疾病；不配合或资料严重缺失影响调查者。

1.5 研究方法

1.5.1 检查方法 所有病人在入院后均使用德国西门子Magnetom Avanto 1.5T超导MRI进行头颅扫描检查，包括T1加权成像(T1WI)、T2加权成像(T2WI)、磁共振成像液体衰减反转恢复序列(FLAIR)、磁共振扩散加权成像(DWI)及磁共振血管成像(MRA)，如果首次检查未发现急性病灶，1周后复查头颅MRI。

1.5.2 研究内容 按中医证候诊断标准，将所有病人进行辨证分型，统计不同证型的例数；根据MRI检查结果统计病人梗死病灶的部位(前循环皮质、基底节、放射冠、后循环)以及病灶大小等。根据梗死面积分类：梗死面积>5.0 cm2为大面积脑梗死，1.5～5.0 cm2为局灶性脑梗死，<1.5 cm2为腔隙性脑梗死。对于多发性病灶则分别对各个部位病灶的面积相加后得到总面积[7]。

1.6 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件处理数据，定性资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 进展性脑梗死病人中医辨证分型情况 101例进展性脑梗死病人，根据中医辨证分型标准，肝阳上亢证9例(8.91%)，阴虚风动证6例(5.94%)，风痰阻络证10例(9.90%)，瘀血阻络证43例(42.57%)，痰瘀阻络证30例(29.70%)，气虚血瘀证3例(2.97%)。

2.2 进展性脑梗死病人中医辨证分型与梗死部位的关系 101例进展性脑梗死病人，梗死部位在前循环皮质29例(28.71%)，基底节48例(47.52%)，放射冠39例(38.61%)，后循环54例(53.47%)，不同病灶部位病人中医辨证分型分布差异有统计学意义(χ2=42.48，P<0.01)。详见表1。

表1 进展性脑梗死病人中医辨证分型与MRI显示梗死部位的关系 单位：例(%)

2.3 进展性脑梗死病人中医辨证分型与梗死病灶大小的关系 不同大小梗死病灶病人中医辨证分型分布差异有统计学意义(χ2=22.21，P<0.05)。详见表2。

表2 进展性脑梗死病人中医辨证分型与梗死病灶大小的关系 单位：例

3 讨 论

进展性脑梗死是指脑梗死发生以后即使采取了积极的医学干预手段，但在一定时间内神经功能缺损症状仍呈进行性加重状态。进展性脑梗死属中医学“中风”之范畴，其基本病机概括为阴阳失调、气血逆乱。多虚实夹杂，以肝肾阴虚、气虚血少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，多种因素相互作用、相互影响，导致疾病错综复杂[8]。

头颅MRI检查目前是诊断脑梗死的金标准，能够准确地显示病灶的部位、形状、大小及数量，可一定程度上反映出病损的程度及病情的轻重[9]。其中DWI序列对超早期缺血性脑卒中的诊断价值更高[10]。脑梗死病人超早期头颅MRI影像学表现丰富，病灶呈单一大片状，多为单侧脑叶或者核团为主，提示大血管病变；散在小病灶或者腔隙性、多圆形、类圆形，提示终末分支、小血管病变；分水岭性梗死病灶多呈楔形、三角形、梭形等，沿着多支大血管共同供血部位分布。大血管病变主要考虑血管明显狭窄或栓子脱落等，而分水岭梗死则应补液扩容保证有效灌注；若病因未及时得到控制，则再发加重的概率明显增加；高龄病人有高血压病、糖尿病等基础病，血管条件较差，治疗效果不理想，易成为脑梗死加重的诱因。

本研究结果显示，进展性脑梗死病人中医证候以瘀血阻络、痰瘀阻络证型为主，分别占42.57%、29.70%。提示需要重视痰、瘀两种病理因素在中风病人中的危害性。喻嘉言《医门法律·中风病》中记载：“中风病由荣卫气弱，致津凝血滞也，津凝成痰，血滞为瘀”。痰与瘀是人体津与血的病理性代谢产物，又能成为新的致病因素；痰瘀同源，两者可以相互转化，相互作用，相兼为病。风邪是中风病人的基础病理因素，可兼夹他邪，机体由于各种原因形成的痰、瘀等病理因素皆可与风邪相互交阻，成为进展性脑梗死的主要病理因素[11]。

本研究进一步显示，进展性脑梗死病人责任病灶部位在后循环的例数最多，基底节次之，在放射冠和前循环皮质相对较少。其中肝阳上亢证、瘀血阻络证病灶以后循环为主，风痰阻络证病灶以放射冠为主，痰瘀阻络证病灶以基底节为主。另外，放射冠发生的急性进展性脑梗死中医证候以风痰阻络证和痰瘀滞络证为主，而前循环皮质、基底节和后循环发生的急性进展性脑梗死中医证候则以瘀血阻络证和痰瘀阻络证为主。从责任病灶的大小来看，进展性脑梗死病灶以腔隙性脑梗死和局灶性脑梗死为主，其中瘀血阻络证表现以腔隙性脑梗死为主，而痰瘀阻络证和肝阳上亢证以局灶性脑梗死为主，瘀血阻络证、痰瘀阻络证在不同大小的脑梗死中均较常见。

综上所述，通过对进展性脑梗死病人头颅MRI影像学表现与中医辨证分型等相关资料的分析发现，进展性脑梗死病人中医辨证分型与头颅MRI的梗死面积及部位有关。无论梗死病灶大小，中医辨证证候含痰或(和)瘀的病人临床症状容易发生病灶在后循环的梗死更容易发生进展，这可能与后循环的供血及侧支循环代偿能力较差有关。所以，在急性脑梗死病人的诊疗过程中，应关注其内在规律，不仅有利于该病的早期评估、早期干预，也可进一步提高该病的治疗效果并改善预后。