医院-社区-家庭三元联动移动平台对高血压病人慢性病管理质量的影响

白艳艳，冯六六，黄红漫，刘新兵，刘 成，岳丹丹，史 骏，杨玉亚，肖文颖

原发性高血压与脑卒中、冠心病、慢性心力衰竭等疾病密切相关[1]，需积极防治。国内高血压呈高发病率、致残率、死亡率及低知晓率、治疗率、控制率的“三高”“三低”特点[2]，提示国内高血压防治成效仍需提升。强化社区高血压慢性病管理服务是控制该疾病的重要措施，但受医疗卫生资源短缺等因素限制，传统社区慢性病管理尚不能满足社区高血压病人的医疗需求[3]。采用可靠方案充分调用医院、社区、家庭资源，是改进现阶段社区高血压慢性病管理服务的主要方向[4]，医院-社区-家庭三元联动移动平台可能有助于实现上述目标，本研究探讨医院-社区-家庭三元联动移动平台对高血压病人慢性病管理质量的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2019年12月上海市杨浦区某社区卫生服务中心建档收治的242例原发性高血压病人，采用随机数字表法将病人分为观察组与对照组。观察组121例，男51例，女70例；年龄18～61(42.65±8.31)岁；病程1～27(18.13±7.22)年。对照组121例，男54例，女67例；年龄20～63(43.12±8.82)岁；病程1～28(17.91±6.53)年。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 年龄≥18岁；能熟练操作手机、电脑等电子产品；参考《中国高血压防治指南2010》[5]确诊为原发性高血压；高血压病程1年以上；小学以上学历，愿意且能够配合干预及调查；随访依从性高；对本研究知情且签署知情同意书。

1.3 排除标准 继发性高血压者；合并慢性阻塞性肺气肿、2型糖尿病等疾病，导致医疗干预方案存在明显差异者；合并严重脏器病变或肿瘤等不宜单纯接受社区慢性病管理者；伴意识障碍者；伴心、脑、动脉、肾、眼底等并发症的高血压者；近30d内参与其他医学研究者。

1.4 干预方法 所有病人均参考《中国高血压防治指南2010》[5]、《欧洲心血管疾病预防指南》[6]原则选用药物，主要包括钙离子拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等。在此基础上，两组接受不同延续性管理方案。

1.4.1 对照组 接受常规延续性医疗干预：病人出院后，医院责任护士及时与社区卫生服务中心交接病人资料，直接向社区干预者提供专科支持、随访干预计划等；社区干预者负责家庭随访，搜集并反馈病人资料，落实医院提供的随访干预计划，在必要时向医院寻求直接帮助；病人配合接受家庭随访，定期返院复查。三者之间主要通过门诊服务、电话随访、QQ及微信群沟通。

1.4.2 观察组 接受医院-社区-家庭三元联动移动平台下的慢性病管理干预，构建一套贯穿于医院、社区、家庭的信息化医疗干预工具，将互联网技术与延续性医疗干预有机结合。

1.4.2.1 平台构架 ①人员构架：分管院长为领导，心血管内科主任为组长，心血管内科普通病区护士长为小组长，病区内各级医生为专业顾问，病区其他护士为成员，同时纳入药学、营养、心理等医疗学科及法律、计算机等辅助学科成员若干。②软硬件支持：硬件设备为整合数据、语音和图像等业务的端到端、以IP为基础的一体化网络平台，中心服务器配置于医院，个人客户端支持Windows、IOS、Android等系统。该系统中，医院护理部具备后台管理权限，设置一级管理员2名，负责平台维护、运行等。心血管内科普通病区、社区具备二级管理权限，负责汇总病人干预需求并进行分析，定期发布慢性病管理动态新闻及通知公告、定期在线与病人互动、设立基于文本及视频的健康宣教课堂等，病人及家庭成员仅具备使用权限。③平台模块：平台模块包括病人信息模块、慢性病管理需求调查模块、慢性病管理动态公告模块、慢性病管理专家公示模块、门诊或会诊模块、短信及微信群模块、健康知识库模块、医院-社区培训模块。

1.4.2.2 平台应用 ①医院负责整个项目的设计、组织、维护及效果评价。医院与社区之间借助平台实现双向转诊、专科指导、远程会诊、病人信息共享、护理教学资源共享、病人延续性管理计划跟进与督促；医院与病人之间，在病人住院期间开展慢性病管理需求调查，制定持续性管理计划，介绍平台使用方法，在病人出院时引导病人选择最近社区卫生服务中心获取服务，必要时在线获取医院服务。②社区主要加强与医院的专科护理协作，并提供基础的健康教育、咨询、操作指导、信息搜集等。社区与医院之间组建一对一专业联动组，借助平台开展培训与互动，接受平台电脑端或手机端的在线培训，培训内容包括平台的使用及维护、数据的收集与录入、角色及职责培训、专科技能培训、护理会诊等；社区负责病人的主要干预，医护共同参与家庭访视，期间实施简单的护理操作、疾病健康宣教、用药指导等，在需要时寻求院方支持。③病人接受社区与医院的综合干预。病人主要通过移动平台与医院交流，了解专科门诊时间，根据个人需求进行在线门诊，网上预约现场护理门诊，查看推送的宣教信息，参与网上宣教课堂等；直接接受社区的上门随访工作，经社区组织参与同病交流等。

1.4.2.3 血压数据的信息化管理 要求病人佩戴移动血压计，常规每天06：00、10：00、14：00、18：00、20：00测量血压及脉搏，并不定时增加测量次数。数据经互联网实时上传入移动平台，社区同步获得异常血压、脉搏数据，主动联系病人，给予初步指导、个性化教育；医院分析病人每日血压数据，指导合理服药时间，同时将临床用药与平台数据关联，观察药物疗效，及时调整药物剂量或种类；病人通过平台了解血压变化情况，遇异常则向医生咨询，请求帮助。

1.5 随访期间观察指标 所有病人持续管理并观察1年。

1.5.1 体质指数(body mass index，BMI)、血糖、血脂、血压检测 分别于病人干预前(出院时)、干预12个月时检测病人BMI、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)以及24 h、白天、夜间血压。

1.5.2 健康行为评分 主要统计戒烟、限酒、增加运动、限盐行为评分。其中戒烟指完全不吸烟；限酒指男性每日饮酒量<25 g，女性<12.5 g；增加运动指按照运动处方，每周运动3～5次，每次时间>30 min；限盐指每日食盐摄入量<6 g。以1～4分表示做不到、偶尔做到、基本做到、完全做到，本量表院内试用，Cronbach′s α系数为0.781。

1.5.3 用药依从性评分 采用Morisky用药依从性量表(Morisky Medication Adherence Scale 8-Item Version，MMAS-8)[7]测评病人用药依从性。该量表共8个问题，总分0～8分，得分越高提示用药依从性越高，Cronbach′s α系数为0.650[8]。由于此量表可评价过去2周及以上用药依从性，故干预前测评时间调整为出院2周时。

1.5.4 生活质量评价 采用生活质量量表(36-Items Short Form Health Survey，SF-36)测评病人生活质量，本量表包含躯体功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情绪职能、精神健康领域，得分越高提示病人生活质量越好，国内测评显示本量表Cronbach′s α系数均在0.70以上[9]。

1.5.5 高血压控制效果 统计两组病人高血压控制达标率、干预12个月内并发症及住院治疗或急诊事件发生情况。其中高血压控制达标率测评方案：以持续统计的血压数据为基础，当80%及以上检测提示血压<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)表明血压控制达标。

2 结 果

2.1 完成试验情况 本研究所有病人均获得有效随访，无病人脱落。

2.2 两组干预前后BMI、血糖、血脂比较 干预前，两组BMI、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组TC、TG、LDL-C较干预前明显下降，HDL-C较干预前明显升高，对照组仅LDL-C较干预前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预后，观察组TG、TC、LDL-C明显低于对照组，HDL-C明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组干预前后BMI、血糖、血脂比较(±s)

2.3 两组干预前后24 h动态血压比较 干预前，两组24 h、白天及夜间血压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组24 h、白天及夜间血压均较干预前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预后，观察组24 h、白天及夜间血压明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组干预前后24 h动态血压比较(±s) 单位：mmHg

2.4 两组干预前后健康行为及用药依从性评分比较 干预前，两组各项健康行为评分及用药依从性评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组各项健康行为评分均较干预前提升，对照组用药依从性评分较干预前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预后，观察组各项健康行为及用药依从性评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组干预前后健康行为及用药依从性评分比较(±s) 单位：分

2.5 两组干预前后生活质量比较 干预前，两组SF-36量表各维度得分比较差异均无统计学意义(P<0.05)；干预后，观察组SF-36量表各维度评分均较干预前明显升高，且观察组SF-36量表各维度评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组干预前后生活质量比较(±s) 单位：分

2.6 两组高血压控制效果比较 观察组高血压控制达标率明显高于对照组，并发症、住院治疗或急诊事件发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组高血压控制效果比较 单位：例(%)

3 讨 论

目前，我国社区卫生服务体系尚不健全，卫生服务能力不足[10]，难以满足高血压病人的医疗需求，本研究结果提示构建医院-社区-家庭三元联动移动平台有助于提升社区对高血压病的控制效果，能够有效提升病人血脂及血压控制效果，提高其治疗依从性，改善其生活质量并减轻高血压所造成的危险。

健康的生活习惯、良好的用药依从性是保证高血压长期控制效果的关键[11]，然而现阶段高血压呈年轻化趋势发展[12]，中青年病人因工作繁忙等因素，往往又难以保持良好的生活习惯及治疗依从性，因此，其血糖可能控制不佳。既往延续性管理方案中，医生主要通过电话、QQ等工具对病人进行持续干预，但又存在拒访、电话不符、主管医生参与率低、随访有效率低的问题[13]，仍难以保证病人治疗依从性。这暴露出既往高血压病人院外管理存在信息脱节的问题，专科医生难以有效获得病人准确的实时血压信息，病人难以有效获得专科支持及护理督促，因此，血压控制效果不佳。本研究中对照组在院外期间戒烟、限酒、增加运动、限盐评分虽有一定提升，但仍不理想，且因出院后缺乏护理人员的督促，其用药依从性出现一定下降，与凌浩青等[14]报道结果相符。

本研究结果显示，观察组健康行为及用药依从性评分明显提升，提示医院-社区-家庭三元联动移动平台能够有效强化三方的信息沟通，病人佩戴移动血压计持续监测血压，一旦监测数据中断，则社区方面能够及时察觉并与病人沟通，可第一时间解决导致病人中断监测的问题；一旦发现监测数据异常，社区方面亦能够及时发现并开展初步干预；医院方面则能够持续分析病人动态血压变化情况，从而制定更科学的血压控制方案，以保证血压控制效果，这与既往研究结果[15-16]相符。同时，网站式的服务平台能够使病人在任意时间获得较专业的医疗支持，避免了因病人工作繁忙导致的随访不及时。既往研究提示，此类移动医疗模式能够提升病人的自我管理意识，主要因能够使病人接触到更多的疾病相关知识，强化病人的健康知识水平[17]。由于病人治疗依从性更高，医师能够实时跟进并及时调整用药方案，本研究中观察组高血压控制效果、生活质量均明显优于对照组，这与既往报道[16-18]结论相符。

综上所述，本研究证实医院-社区-家庭三元联动移动平台能够有效提升高血压病人慢性病管理质量，提高病人治疗依从性，提升其生活质量，并提高血压控制效果。但本研究纳入的病人主要为中青年人群，因此类人群对电子信息技术接受度更高，故该系统对老年高血压病人的适用性还有待进一步探讨。