基于护理结局的护理在肝硬化上消化道出血中的应用

蒋可 邓磊

上消化道出血是肝硬化晚期常见且严重的并发症，若未能给予患者及时的治疗，可危及患者生命。数据显示肝硬化合并上消化道出血患者若治疗效果不佳，约60%患者可在1～2年内发生再次出血，该病的1年病死率约46%[1]。内镜下曲张静脉套扎术为治疗肝硬化合并上消化道出血的主要手段，可控制患者症状，然而由于肝硬化的疾病进程不可逆，患者术后仍可出现再出血[2]。故术后给予患者科学的护理对减少疾病复发，改善疾病转归具有积极意义。以护理结局为导向的护理模式是以患者的护理结局作为重点，制订相应的护理方案，促进患者快速恢复[3]。团队护理模式为由医师、药师、护士共同参与的护理，利用自身的专业知识为患者提供多维度、多层次、全方面的服务，缩短患者的恢复时间[4]。本文将以护理结局为导向的团队护理用于肝硬化合并上消化道出血患者，观察其干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2019年4月—2021年4月医院收治的80例肝硬化合并上消化道出血患者为对象。随机分为观察组与对照组，各40例。观察组年龄36～79岁，平均（54.13±9.30）岁，男25例，女15例，受教育年限（9.12±2.50）年，体质量指数（21.68±2.06）kg/m2。对照组年龄33～80岁，平均（54.68±9.98）岁，男28例，女12例，受教育年限（9.21±2.62）年，体质量指数（21.73±2.10）kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）确诊为肝硬化合并上消化道出血；（2）接受内镜下曲张静脉套扎术止血；（3）意识清楚；（4）对本研究知情同意。排除标准：（1）患有血液系统、呼吸系统疾病；（2）重度内出血；（3）既往接受脾切除、门体分流术等；（4）随访失联者；（5）认知功能障碍。

1.3 方法

1.3.1 对照组 常规护理，包括给予患者术后对症护理、健康教育、饮食指导、并发症预防等；出院前给予出院指导，如用药、自我监测、按时复查等；出院1个月后责任护士电话随访，针对患者的饮食、活动等方面给予指导。

1.3.2 观察组 以护理结局为导向的团队护理模式，具体如下。（1）设置护理目标，由临床医师、药师、护士共同评估患者的病情，参考护理结局分类系统，制订护理目标。肝硬化合并上消化道出血患者的护理目标为增强患者的自我管理能力、提高生活质量；推荐采用多学科协作模式为患者提供服务，利用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression，HAMD）、视觉模拟疼痛（visual analog scale，VAS）、一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）等量表对患者的心理、疼痛、自我管理能力等进行评定，了解患者的生活质量。（2）成立由药师、主治医师、责任护士、护士长组成的护理小组。①护士长负责工作协调及安排，强调组员的职责，明确各组员的责任及分工，制订应用突发状况的干预措施；术前评估患者的心理状态，通过向患者讲解手术流程、预期治疗效果、治疗成功的案例等，帮助患者树立信心，耐心解答患者的疑惑；根据患者的病情、康复需要及自身的喜好为患者制订营养食谱，术后早期进食流质食物，依据恢复情况过渡至普食，主要以低脂、高纤维、高蛋白等食物，禁食辛辣、油腻等食物。②主治医师与护理人员进行查房，为护理人员解决切口出血、红肿等护士无法解决的问题，详细解答患者对手术、药物、切口等的问询。③药师与医师加强沟通，判断患者的用药敏感性，据本院病原菌分布特点、患者症状等与医师讨论制订术后抗感染治疗方案。④责任护士跟随医师查房，向医师报告患者的生命体征、康复需求，并协助患者处理切口渗血、感染等；规范评估患者的疼痛，对于轻微疼痛者，通过聊天、音乐等方式转移患者注意力；疼痛强烈者，可酌情给予镇痛药物；密切观察留置管路的固定、通畅情况，防止管路堵塞、弯曲；调节适宜的温度、湿度，保持病房环境的清洁，培养患者养成良好的生活作息；术后指导患者进行适宜的运动，并可按摩患者下肢；疼痛感缓解后，适量运动。

1.4 观察指标

（1）用本院自制的量表（Cronbach’s α系数为0.933，效度为0.755）评价患者的自我管理依从性，内容包括饮食控制、生活行为调节、正确用药、营养控制、情绪控制、自我监测、定期复查等项目。①饮食控制。指导患者戒烟、戒酒，避免食用刺激性较强的食物及药物、避免进食粗纤维食物及坚硬的食物，少食多餐，避免食用过冷或过热的食物。②生活行为调节。排便时避免用力、避免剧烈咳嗽等。③营养控制。每日指导患者补充果汁或蔬菜汁，遵医嘱应用维生素C片剂，每日应用符合菌种酸奶。④安全用药。参考医嘱列举的肝硬化上消化道出血相关治疗药物，日常尽量避免应用解热镇痛类及激素类药物，防止增加出血的风险。⑤情绪控制。指导患者保持平和、积极的态度，避免出现恐慌、激动等负性情绪，防止心理应激反应加重。⑥自我监测。充分了解可诱发及加重上消化道出血的因素，可准确判断出血的症状，如上腹部保障不适、疼痛、恶心、黑便等。⑦定期复查。出院后严格按照医嘱前3个月每月进行复查1次，出院～6个月，每1～3个月复查1次。上述项目以完全遵医为依从性良好，责任护士统计患者的依从率。（2）利用GSES[5]评价患者自我效能感，共有10个条目组成，采用Likert 4级评分法，每项10～40分，分值与自我效能感呈正比。（3）利用HAMA[6]、HAMD[7]评价患者焦虑、抑郁情绪，分值越高焦虑、抑郁状态加重。（4）利用VAS评价患者的疼痛感，0～10分，分值越低疼痛感减轻。（5）用生活质量量表（quality of life，QOL）[8]评价患者的生活质量，0～100分，分值越高，生活质量提高。（6）统计患者术后再出血率及病死率。再出血为出现黑便、血便、呕血，经内镜下检查确诊[9]。

1.5 统计学方法

数据分析采用统计学软件SPSS 21.0，计数资料采用率（%）表示，用χ2检验，计量资料采用（）表示，用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我管理依从性比较

观察组饮食控制、生活行为调节、正确用药、营养控制依从率为95.00%、90.00%、100%、87.50%，均高于对照组（P＜0.05）；两组情绪控制、自我监测、定期复查依从率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组自我管理依从性比较[例（%）]

2.2 两组心理状态评分比较

干预前两组HAMA、HAMD评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预1个月后两组HAMA、HAMD评分降低，观察组HAMA、HAMD评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心理状态评分比较（分， ）

表2 两组心理状态评分比较（分， ）

注：与组内干预前比较，*P＜0.05。

组别 例数 HAMA评分 HAMD评分干预前 干预1个月 干预前 干预1个月观察组 40 44.26±6.24 24.16±5.23* 50.13±7.51 27.39±4.67*对照组 40 46.28±6.05 34.21±5.77* 49.57±6.92 37.64±5.10*t值 - 1.469 8.162 0.346 9.375 P值 - 0.147 ＜ 0.001 0.730 ＜ 0.001

2.3 两组VAS、QOL及GSES评分比较

干预前两组VAS、QOL、GSES评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预1个月后两组VAS评分降低，QOL、GSES评分升高，观察组VAS评分低于对照组，QOL、GSES评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组VAS、QOL、GSES评分比较（分， ）

表3 两组VAS、QOL、GSES评分比较（分， ）

注：与组内干预前比较，*P＜0.05。

组别 例数 VAS评分 QOL评分 GSES评分干预前 干预1个月 干预前 干预1个月 干预前 干预1个月观察组 40 5.12±1.23 2.14±0.56* 58.44±6.47 87.69±8.95* 24.33±3.44 30.19±3.49*对照组 40 5.09±1.15 3.04±0.51* 60.02±7.16 75.16±7.86* 24.56±4.03 28.03±3.41*t 值 - 0.112 7.515 1.035 6.653 0.274 2.799 P值 - 0.911 ＜ 0.001 0.304 ＜ 0.001 0.784 0.006

2.4 两组再出血率及病死率比较

观察组再出血率为2.50%（1/40），低于对照组的15.00%（6/40），差异有统计学意义（P＜0.05）；两组病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组再出血率及病死率比较[例（%）]

3 讨论

肝硬化是消化系统的常见疾病之一，有研究指出有40%～85%肝硬化患者合并静脉曲张，其中5%～15%的肝硬化静脉曲张可继发上消化道出血的发生[10]。肝硬化上消化道出血患者在院内接受止血治疗后，出院后仍需接受长期的治疗及护理干预，严格遵医嘱治疗及提升自身管理能力为改善疾病预后转归的关键之处[11]。此前的护理干预措施多由消化内科医师及护理人员制订，故干预措施无法全面地估计患者个体的整体情况，在干预期间部分患者可出现不依从的现象[12]。报道指出，多数肝硬化患者均伴有不同程度的营养不良，而机体的营养不良状态可对患者的生活质量及预后恢复造成不利影响[13]。医师在制订干预方案时虽明确了患者的饮食原则，如使用质地较软的食物，少食多餐等，但未能结合患者的饮食喜好制订最佳的饮食方案，故患者的营养改善状况不尽人意，对患者的疾病恢复造成阻碍。故临床需探寻新的护理模式用于肝硬化上消化道出血患者。

以护理结局为导向的团队合作模式是在护理干预过程中通过对护理结局分类，评估患者对护理的需求，以目的作为导向，使护理措施具有目标性[14]。团队合作模式为通过多个学科的专家联合工作，为患者提供全方位、系统的服务。本研究中观察组患者的自我管理依从性各项均明显提高，其原因可能为以护理结局为导向的团队护理针对患者的需求为患者提供服务，可针对患者自我管理不足之处进行针对性的指导，促使患者更好地掌握康复技能，纠正其不良的生活方式，帮助患者建立战胜疾病及管理自身行为的信心[15]。

本研究结果显示观察组患者QOL评分、GSES评分高于对照组，而HAMA、HAMD、VAS评分低于对照组，提示观察组患者生活质量、自我效能感明显提升，而负性情绪及疼痛感明显减轻。以护理结局为导向的护理将患者的护理目标设定为提高生活质量，进而有目的的为患者提供护理服务，保证各项护理措施的顺利实施；团队合作护理模式联合医师、药师、护士共同商讨护理方案，护士长作为组长负责协调组员的工作，保证组员各司其职，在护理过程中关注患者的心理变化，通过聊天的方式向患者进行健康宣教如手术、预后等，打消患者对手术的顾虑、缓解其焦虑、抑郁等不良情绪，故观察组患者心理状态评分降低明显[16]。为患者制订合理的饮食计划，保证患者可通过进食摄入机体需要的营养物质，促进伤口的恢复，医师协同查房可处置护士无法解决的问题，为患者提供健康指导，利用医师的权威性，提高患者对治疗及护理的依从性，保证干预的效果；药师参与术后抗感染用药的方案制订，通过药敏实验等保证规范化的用药，减少药物不良反应及感染等并发症的发生，提高患者的舒适度；护理人员协助医师处置不良情况，防止并发症的发生，通过规范化的疼痛评估，对于不同疼痛程度的患者给予针对性的干预，减轻患者的疼痛感，提高其舒适度。保持病房的清洁，为患者提供温馨、洁净的病房环境，指导患者养成良好的生活作息，保证充足的睡眠，利于患者的术后恢复；指导患者进行适度的运动，促进血液循环[17]。观察组术后再出血率低于对照组，病死率与对照组比较差异无统计学意义，但观察组未见病死病例，表明以护理结局为导向的团队护理模式可提升患者的治疗效果，减少术后复发及终点事件的发生[18]。

综上所述，以护理结局为导向的团队护理模式可提高肝硬化合并上消化道出血患者自我管理能力，改善患者的生活质量，缓解不良情绪，减轻术后疼痛，防止术后复发。