优化甲状腺髓样癌超声与细针穿刺细胞学诊断标准

张婷 王玉环

甲状腺位于颈前部，是重要的一个器官，其具有重要的内分泌功能，外观呈“H”形，棕红色，大约重25 g，由锥体型的左右两叶、环状软骨下方的峡部及长短不一的锥状叶组成，形似蝴蝶[1]。甲状腺可通过控制其分泌的甲状腺素来制造蛋白质、调节身体对其他荷尔蒙的敏感性，进一步来调节机体的基础代谢。随着人们生活水平日益提高，对生命健康的关注度也逐渐提高，通过自发体检发现甲状腺结节的患病率也随之提高[2]。2021年田勍等[3]研究发现甲状腺结节发病率高达19%～68%，其中通过临床医生触诊发现甲状腺结节的人群占我国人口的4%～8%[4]，通过超声检查发现甲状腺结节的人群的占我国总人口的20%～76%[5]。由此看来，人群中甲状腺结节的患病率非常高，现已成为临床内分泌系统的常见病。

甲状腺恶性肿物约占全部恶性肿物的5.12%[6]，在我国甲状腺癌的发病率持续升高，有数据表明，10年增长了将近5倍[7]，因此需特别引起重视。甲状腺髓样癌（medullary carcinoma of thyroid gland，MTC）是一种独特的甲状腺恶性肿瘤，起源于甲状腺滤泡旁细胞，占甲状腺恶性肿瘤的2%～4%[8]。即使较小的甲状腺结节在超声下也能很好地被发现，因此超声已成为术前诊断甲状腺疾病的首选影像学检查方法[9]。为了规范甲状腺疾病的超声诊断，美国放射学会（American College of Radiology，ACR）新制定了2017版的超声甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）与优化的TI-RADS 分类标准[10]。刘昱含等[11]研究发现，由于TI-RADS分类标准更多地考虑甲状腺肿瘤中甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的超声特征，ACR TI-RADS分类对MTC的诊断敏感度仅为66.7%。FNAC由于具有操作简便、微创、经济、快速等特点，已成为诊断甲状腺结节极为重要的方法。用于诊断甲状腺结节穿刺涂片的Bethesda报告系统[12]描述了MTC细胞学的十种特征，但是没有一种特征是特异的，使甲状腺结节穿刺涂片的细胞学诊断陷入了困难。为此，作者根据自己的工作经验，结合相关文献，对MTC的超声与FNAC涂片的诊断标准进行优化，探讨其在MTC术前诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析本院2013—2020年术后病理确诊为MTC的病例，29例均有完整病例资料。13例男性，16例女性，中位年龄49（23，75）岁。病例纳入标准：（1）病灶原发于甲状腺内者；（2）病灶术后常规病理诊断为MTC者；（3）术前曾行超声诊断并保存超声声像图；（4）术前曾行FNAC检查，并保存FNAC涂片；（5）术前均未行化疗、放疗及免疫治疗。病例排除标准：（1）病灶未原发于甲状腺内者；（2）资料不完整的病例，包括临床资料和病理资料；（3）非本院送检病例；（4）多元性肿瘤。

1.2 方法

收集29例术后病理确诊为MTC的病例术前的超声声像图，由未接触、不知病理诊断结果的2位超声科主治医师分别完成对预备超声图像的回顾性分析，诊断结果不一致时，请第3位上级医师协助分析。首先按ACR 2017版TI-RADS分类标准进行评分，再按作者优化的TI-RADS分类标准进行评分（两种分类标准见表1），比较两种标准下的评分结果。两组结果后续的分级标准与处置同ACR 2017版TI-RADS（0～3分为1～3级，4～6分为4级，≥7分为5级），以1～4级为良性，5级为恶性，对照术后病理诊断，比较两种标准下分级的诊断准确率。

表1 ACR 2017版与优化的TI-RADS评分标准（分）

1.3 观察指标

1.3.1 FNAC涂片诊断

收集29例术后病理确诊为MTC的病例术前的FNAC涂片，由2位不知晓术后病理诊断结果的病理科中级职称医师独立完成对预存涂片的诊断，诊断结果不一致时，请第3位上级医师协助诊断。首先依据甲状腺结节穿刺涂片Bethesda报告系统描述的标准进行诊断，再依据作者优化的诊断标准进行诊断，比较两种标准下进行诊断的准确率。

1.3.2 优化的MTC细胞学涂片诊断标准

（1）细胞形态呈卵圆浆细胞样，不规则多边形或长梭形的胞质、偏位的细胞核；（2）散在、突出的大细胞；（3）双核或多核巨细胞；（4）梭形细胞。以上4种细胞有3种在FNAC涂片出现即可诊断或高度可疑MTC。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声评分结果

29例MTC结节超声检查按ACR 2017版TI-RADS分类标准评分结果为（6.52±1.65）分；按优化的TI-RADS分类标准评分结果为（9.07±1.87）分。两者比较差异有统计学意义（t=6.12，P＜0.05）。

2.2 超声学诊断结果

ACR 2017版TI-RADS标准下MTC超声诊断的敏感度为62.1%（18/29），优化的TI-RADS标准下敏感度为89.7%（26/29），两者比较差异有统计学意义（χ2=6.03，P＜0.05）。

2.3 FNAC涂片细胞病理学诊断

29例MTC结节FNAC涂片按Bethesda报告系统的标准诊断敏感度为58.6%（17/29），按优化的标准诊断敏感度为93.1%（27/29），两者比较差异有统计学意义（χ2=9.42，P＜0.01）。

3 讨论

MTC是由甲状腺滤泡旁细胞癌变所致且具有内分泌功能的一种甲状腺恶性肿瘤，其发病率较低，但易浸润至甲状腺外、远处转移率较高、治愈率低[13-14]，预后较差[15]，死亡率占比高[16]，治疗效果较差。分析一下其高死亡率原因，主要有二：其一，临床对MTC认识不足，术前误诊，造成延误治疗或手术方式不正确；其二，MTC远处转移率较高，且主要转移至肝、肺等重要器官[17]，治疗效果较差。梁青壮等[18]研究发现，即使是甲状腺微小髓样癌（medullary thyroid microcarcinoma，MTMC）也有7.8%的病例会发生甲状腺外浸润；约20.0%的病例可转移至颈淋巴结，约5.0%的病例可转移至远处。王士琪等[19]研究还发现，MTC的早期患者10年生存率为70%～80%，但如果发生远处转移则十年生存率不足50%。因此，早诊断与早治疗可提高MTC患者的生存率，降低致死率。

超声声像下的甲状腺结节的表现复杂、变化多样，容易产生对声像图判断的偏差，良恶性诊断困难，缺乏规范统一的标准化诊断描述[20]。ACR 2017年版的TI-RADS较其他已经建立的指南具有更好的可行性[12，21]。丛淑珍等[22]研究认为，进一步完善ACR TI-RADS对甲状腺未分化癌、淋巴瘤、恶性滤泡性肿瘤等的分类。本研究通过回顾性分析发现，MTC结节超声检查按ACR 2017版TI-RADS分类标准评分结果均数为（6.52±1.65）分，低于TI-RADS 5级（≥7分）的标准，诊断敏感性仅为62.1%。究其原因包括：（1）甲状腺恶性肿瘤以PTC最为高发，超声诊断系统不可避免地会更多参考PTC的超声特征；（2）ACR 2017版TI-RADS赋予纵横比≥1得3分，纵横比＜1得0分，但大多数MTC结节纵横比＜1，这些MTC结节纵横比项得0分显然不合理；（3）ACR 2017版TI-RADS赋予边缘光滑或模糊得0分，但多数MTC结节边界清晰、形态较规则，这部分MTC结节边缘项得0分也欠合理；（4）ACR 2017版TI-RADS赋予粗钙化1分、边缘钙化2分、点状钙化3分，而MTC结节粗钙化多于钙化，因此这个分值比例对于MTC也不合理。由于MTC相较于PTC有一些特有的超声特征，基于作者的工作经验与相关参考文献，研究对MTC TIRADS进行如下优化：（1）纵横比＜1得3分，纵横比≥1得0分；（2）边缘模糊得1分；（3）粗钙化与点状钙化均得2分，作者认为边缘钙化比粗钙化与恶性肿瘤更密切相关，因此赋予边缘钙化3分。作者采用优化的TI-RADS对29例MTC结节的超声声像图进行评分与分级，发现其评分结果与诊断准确性均优于采用ACR 2017版TI-RADS的标准，诊断效能更高。

一般来说，通过超声或触诊发现的甲状腺结节都要进行FNAC诊断（体积小的除外）。FNAC通过用细针来穿刺病灶，部分细胞成分被吸取出来，然后做细胞涂片，从而得出诊断的一种细胞检查方法。其具操作简便、微创、无瘢痕、安全、经济、快速、实用、准确率高等特点，现已成为诊断甲状腺结节极为重要的方法，许多学者认为FNAC是进行手术前诊断MTC的首选方法[23]。目前Bethesda报告系统对MTC FNAC涂片的诊断标准[12]为：（1）标本细胞的丰富程度中等至显著；（2）许多孤立性细胞与合胞状细胞簇交错分布，不同的病例，其比例不同；（3）肿瘤细胞呈轻度到中度多形性；（4）细胞呈浆细胞样、多边形、卵圆形、和/或长、短梭形；（5）多见双核细胞甚至多核细胞，一些病例也会见到长细胞，偶而会有奇异形的巨细胞，在巨细胞亚型中比较多见；（6）细胞核圆形，偏心附着，有细腻或粗糙颗粒状的(椒盐样)染色；（7）偶见核内假包涵体；（8）细胞核仁通常不明显；（9）胞质呈颗粒状，量多少不等，黑色素可存在于一些罕见病例的胞质中；（10）常见致密、非结晶体样、类似浓稠物的淀粉样物[24]。作者基于工作经验，并参考相关文献，总结4种较为特异、最常在MTC细胞学涂片出现的细胞学特征：（1）肿瘤细胞核多呈偏位，不规则多边形或长梭形的细胞质，浆细胞样细胞少见。（2）一些散在的大细胞在肿瘤细胞背景中可见，这种大细胞的体积通常是其他肿瘤细胞的3倍以上，染色质呈粗颗粒状。（3）梭形细胞。（4）双核或多核巨细胞。以上4种细胞若有3种在甲状腺FNAC涂片出现即可诊断或高度可疑MTC。这种优化的标准中细胞特征显著，易于辨认，作者研究发现其诊断敏感度可达93.1%。

综上所述，超声筛查可疑结节与FNAC涂片诊断是甲状腺术前诊断两个极为重要的环节，作者通过优化这两个环节的诊断标准，大大提高了MTC术前的诊断准确性，对制定MTC患者的手术方式和避免再次手术以及改善其预后均有重大临床的意义。