行保乳手术治疗乳腺癌，可兼顾疗效和生活质量

赵华山

作为全球女性的头号健康杀手，乳腺癌已经受到越来越多人们的关注。手术是乳腺癌的常规治疗方法。在确定手术方案时，有一部分经术前评估后建议行保乳手术的患者（特别是老年患者），会放弃保乳手术，倾向于选择全乳切除。但我们在这里想呼吁的是：只要条件适当，老年乳腺癌患者完全可以选择保乳手术，兼顾有效治疗和生活质量。

保乳和保命其实并不冲突

乳腺癌确诊时，患者常常会说：“医生，那就把我的乳房全部拿掉，我还是保命要紧，形象没了就没了吧！”

事实上，从20世纪80年代起，多个临床大型研究显示，保乳手术联合放疗的效果并不比全乳切除差，因而，保乳手术在欧美地区早期乳腺癌的治疗中应用普遍。近年来，甚至有研究发现，保乳联合放疗患者的总体生存质量优于全乳房切除患者的。

結合临床实践和专家共识，我们认为，患者选择保乳的第一要素是保乳意愿。我国乳腺癌患者的保乳选择率偏低，多数患者对保乳手术安全性和有效性缺乏足够的了解。实际上，保乳手术和全乳切除术都是规范、标准的乳腺癌手术治疗方案，能起到同样的保命效果。

保乳其实也切得很“干净”

传统的乳腺癌根治术需要进行全乳切除，所以在大众的印象中，把乳房全拿掉就等于把癌症也“连根拔除”了，比较“干净”，而保乳手术可能留下癌症“祸根”。或许正是基于这种想法，不少被建议行保乳手术的患者会倾向于选择全乳切除。但事实上，保乳手术也切得很“干净”。

这里介绍一下保乳手术的具体方法：出于安全的考虑，外科医生不仅会切除确诊为乳腺癌的肿块，还会同时切除肿块周围0.5～1厘米宽度的正常组织（临床上，这种方法也称为“肿块的扩大切除手术”）。随后，病理医生在显微镜下观察被切下的肿块周边组织（即“切缘”）是否还有肿瘤组织，如果没有肿瘤成分，便认为达到了切缘阴性，保乳手术也就算成功了。术后再辅以放疗，并根据患者病情选择规范的全身治疗，便可达到与乳房全切手术同样的治疗效果。当然，如果病理医生观察后发现保乳术中切缘阳性，则说明肿瘤组织的实际范围已经超过了术前预判范围，这时候会建议立即行乳房切除术，同时结合一期乳房重建，兼顾肿瘤治疗与外形美观的需求。

乳房重建：修复身体，也修复心灵

就目前临床医学技术的发展而言，乳房重建技术已经比较成熟，即使在老年人群中也不是禁区。乳房重建的开展不仅能使乳腺癌患者恢复身体曲线美，也能帮助患者修复心灵上的缺失感。

保乳手术除了术后外观有显著的优势外，还有着损伤小、恢复快等众多优势。老年人新陈代谢较慢，又经常并发糖尿病等慢性疾病，伤口愈合的能力本来就差一些。而保乳手术的创面明显小于乳房全切术的，可以有效降低患者术后活动的难度，减少术后相关并发症。所以，行保乳手术绝对不仅仅是为了好看，能达到保乳手术适应证的女性不应该轻易放弃机会。

保乳手术不会延误癌症治疗

乳房重建术包括一期重建（也叫即刻重建）和二期重建（也叫延期重建）。一期重建是在乳腺切除的同时行乳房重建。从组织条件方面考虑，这是行乳房重建的最佳时机，没有瘢痕粘连或放疗损伤，皮肤弹性好，能保留患者的皮肤或乳头乳晕;同时由于根治和重建手术一次完成，还可缩短住院时间，减少相应的医疗费用。患者没有经受乳房缺失的心理创伤，可更有效减低焦虑情绪和自卑心理。二期重建是指患者乳腺切除术后，经历一定时间的恢复期，择期进行乳房重建。局部组织条件不如一期重建，但由于患者经历过乳房缺失的痛苦， 自身要求重建愿望强烈。

乳房重建术的原则是不违反肿瘤根治原则，不延误后续辅助治疗。全乳切除术后的乳房重建已被列入国内外乳腺癌综合诊疗指南中。我们认为，每位患者都应享有被告知可行乳房重建的知情权。由于乳腺癌的现代综合治疗已发展至可大大降低乳腺癌（局部）复发率、延长生存期、降低死亡率，乳房重建不仅是外观上的改变，重要的是可以减少患者缺失乳房后的心理痛苦，提高患者术后生存质量及心理满意度。

适合做保乳手术的患者

哪些乳腺癌患者被认为是可以进行保乳手术的呢？目前认为，经乳腺专科医师的术前详细评估确认符合保乳手术的适应证，具有保乳意愿、临床分期较早、行扩大切除后能保持较好乳房外形且无绝对放疗禁忌的乳腺癌患者，即可选择接受保乳手术。

那么，术前评估做些什么呢？医师一般会结合体检及超声、钼靶和乳腺核磁共振等检查，评估患者是否适合做保乳手术。

当然，如果患者本身保乳意愿较为强烈，但实际肿块又偏大，那也不适合保乳。对于这些患者其实也是有很多办法“曲线救国”的。具体来说，如果患者身体情况尚佳、能耐受化疗，医师一般会建议其先尝试做化疗，观察化疗的实际效果，是否有机会使肿瘤缩小，如果化疗确实让肿瘤缩小了，那还是有机会做保乳手术的。当然，如果患者不耐受化疗，则可以先进行内分泌治疗，让肿瘤缩小后再行保乳手术。