慢性肾脏病患者的饮食指导

邓平平 吴锡信 肖玲

摘要：目前慢性肾脏病已成为我国常见的慢性病之一，CKD的饮食治疗得到广大重视，饮食指导方案不断探索完善。本文对国内外饮食指导方案进行综述，旨在为CKD患者的饮食指导提供参考。

关键词：慢性肾脏病;饮食指导;低蛋白饮食

1科学的飲食指导对慢性肾脏病的意义

2002年，K/DOQI对慢性肾脏（Chronic Kidney Disease，CKD）病做了如下定义：（1）肾脏损害（肾脏的结构与功能异常）伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的下降≥3个月。肾脏损害是指下列两种情况之一：①异常的病理改变;②出现肾脏损害的标志，包括血或尿成分的异常，以及影像学检查的异常。（2）GFR<60 ml/ min·1.73m2≥3个月，伴有或不伴有肾脏的损害[1]。

随着医疗水平的提高，目前，CKD已经成为继糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤之后，又一严重影响人类健康和生活质量的常见慢性疾病，具有患病率高、治疗周期长、预后差、医疗费用昂贵等特点。这迫使临床学者需探究更好的方法来预防和治疗CKD。在目前的临床实践中，药物治疗在CKD治疗上占据了重大部分，但不能忽视饮食治疗所带来的获益，科学的饮食方案不仅可以有效改善CKD患者的营养状况、延缓疾病进展、改善患者预后，还能在很大一定程度上减轻患者的经济负担。

制定科学饮食对CKD患者的意义重大，具体体现在：（1）通过控制饮食摄入量，降低CKD患者体内废物的过多沉积，延缓并发症的发展，减慢肾功能恶化的速度。（2）合理的饮食方案能指导CKD患者养成良好的饮习惯，维持CKD患者相对良好的营养状态，尽可能改善患者的有关症状。（3）一定程度上减轻CKD患者的经济负担，使患者保持良好的心态面对疾病。

2饮食指导方案

2.1 低蛋白饮食

合理的低蛋白饮食可以改善肾脏血流动力学，减少毒素的蓄积，改善机体内代谢异常，保护残存肾功能，延缓肾功能的进展[2]。蛋白质推荐摄入量需根据CKD分期、患者代谢状态、是否合并糖尿病等灵活调整。目前国内共识对CKD患者蛋白质摄入量推荐如下：

（1）透析前CKD（非糖尿病肾病）患者。CKD第1～2期原则上宜减少饮食蛋白，推荐蛋白质摄入量为0.8～1.0 g/（kg·d）;CKD第3～5期需进一步限制蛋白质摄入量为0.6～0.8 g/（kg·d），并可适当补充复方a-酮酸制剂[3]。在低蛋白饮食中，建议约50%蛋白应为优质蛋白。

（2）血液透析和腹膜透析患者。维持性血液透析患者推荐蛋白质摄入量为1.2 g/（kg·d），当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3 g/（kg·d）。维持性腹膜透析患者推荐蛋白质摄入量为1.2～1.3 g/（kg·d）。可同时补充复方a-酮酸制剂0.075～0.12 g/（kg·d）[4] 。

2.2 热量、碳水化合物

（1）透析前CKD（非糖尿病肾病）患者。透析前非糖尿病肾病CKD患者的基础代谢需求同正常相似或轻度减低，其热量摄入推荐为30～35 kcal/（kg·d）[5～6]。

（2）透析前糖尿病肾病患者。透析前糖尿病肾病患者的热量摄人基本与非糖尿病肾病CKD患者相似。但是肥胖的2型糖尿病患者需适当限制热量，总热量摄入需比上述推荐量减少250～500 kcal/d，直至达到标准体质量[7]。

（3）血液透析和腹膜透析患者。炎症、透析等会增加患者的基础代谢量，可适当增加热量摄入。透析患者热量摄入推荐为35 kcal/（kg·d），60岁以上、活动量少、营养状态良好者，可减少至30～35 kcal/（kg·d）。

2.3 控制液体摄入量

（1）透析前CKD（包括糖尿病肾病）患者。一般24 h液体入量=尿量+500 ml（基础补液量）。水分的摄取包括：水、饮料、药水、点滴、汤汁、水果及食物本身含水分等[8]。

（2）血液透析和腹膜透析患者。血透患者应严格控制水的摄入，进水过多可能会出现高血压、心悸、急性肺水肿，甚至导致死亡，液体量的摄入可根据患者液体清除的量确定，即液体入量=尿量+超滤量+500 ml，但是透析患者应尽可能控制液体摄入量，应根据容量状态调整透析超滤的量。最好每天测量体重，两次透析间期体重增加不超过干体重的5%或2 kg[9]。

2.4 维生素、矿物质

2.4.1 维生素

慢性肾功能衰竭患者血中维生素A较高，一般补充少量维生素就可能造成中毒，因此不宜进行额外的摄入。维生素D是由肾脏合成，随着肾功能下降而降低。早期适当补充碳酸钙及维生素D可纠正钙、磷代谢紊乱。慢性肾病患者一般不必补充维生素E及维生素K。目前对慢性肾功能衰竭患者，推荐补充维生素C的剂量为每天50～100 mg。补充维生素B1除从食物中获得0.5～1.5 mg 外，每日应额外补充1～5 mg。为预防维生素B2缺乏，推荐每日补充1.2～2.0 mg。维生素B6缺乏可引起氨基酸代谢紊乱，引起或加重晚期肾衰的一些临床表现，非透析CKD患者每日建议补充5 mg。

2.4.2 矿物质

（1）钠。一般饮食中，95%的盐分是从肾脏排泄，盐中的钠会阻碍人体水分的排出，摄入过多的盐会直接导致高血压和水肿，同时加重肾脏的负担[10]。对于CKD患者的限盐量，不同国家及不同组织机构的建议有所不同。我国慢性肾脏病患者膳食指导提出，各期CKD患者钠的摄入量应低于2 g/d（盐，5 g/d）。一般对于eGFR小于60 ml/（min·1.73m2）且合并高血压、容量超负荷或蛋白排泄增多的CKD患者，建议钠摄入量为小于2 g/d（盐，5 g/d）;对于eGFR下降，但无高血压、容量超负荷或蛋白排泄增多的患者， 通常建议轻度限钠，即2.3 g/d（盐，5.75 g/d），但偶发的耗钠CKD患者除外[11]。研究表明，糖尿病肾病患者每日食盐的摄入量应在3 g以下，同时酱油也应控制摄入，还应避免选用含食盐量高的食品[12]。

（2）钾。CKD患者较高的尿钾排泄与血钾水平（>5.5 mmol/L）均与肾脏病的快速进展相关，因此CKD晚期及高钾血症患者应限制钾的摄入，建议饮食中的钾摄入量<3g/d。慢性肾脏病患者肾衰竭期/水肿患者24 h尿量<1000 ml时，排钾能力下降，因此，该类换应严格控制高钾食物的摄入，一般为400～800 mg/d。

（3）磷。人体内磷代谢的动态平衡主要由甲状旁腺激素（PTH）、降钙素（CT）、1，25（OH）2D3、成纤维生长因子23（FGF 23）等来调节维持，随着肾功能损害的加剧，当上述调节作用无法有效调节磷的吸收与排泄时，会引起高磷血症。我国慢性肾脏病患者膳食指导推荐磷摄入量应低于800 mg/d。

（4）钙。2010年透析预后与实践模式研究提示，CKD患者的死亡率在患者血钙>2.50 mmol/L或<2.10 mmol/L时显著升高。我国慢性肾脏病患者膳食指导提出钙摄入量不应超过2000 mg/d。

（5）镁。随着肾功能损伤进展，CKD患者常可有高镁血症，故一般建议避免使用含镁的食物或药物。

2.5 低脂饮食

血脂异常是慢性肾脏病的常见并发症及危险因素之一，患者出现肾衰竭之前，主要表现为总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平增高、高密度脂蛋白水平下降。冯建勋等通过动物实验研究发现，高脂饮食可致大鼠血脂水平明显升高，肾功能下降，24 h尿蛋白显著升高。目前，临床上大多推荐他汀类药物降脂治疗，但血脂异常与人的饮食及生活方式有密切的关系，低脂饮食在一定程度上能控制血脂，因此，应当将饮食治疗作为长期的治疗手段。脂肪摄入的限制为控制动物脂肪摄入量，食用油以植物油为宜，约60 g/d。禁食动物内脏、脑、蛋黄等胆固醇含量极高的食物。

2.6 适量的膳食纤维

适当的膳食纤维有利于降低血浆胆固醇，还可以通过减少结肠内细菌形成的氮，有助于排出肠道内的氮，进而降低血尿素氮，减轻尿毒症症状。但过多的膳食纤维会影响脂肪代谢及一些微量元素的吸收，故CKD患者膳食纤维每日摄入量一般在20 g左右为宜。糖尿病肾病患者注意选择血糖指数较低的蔬菜和水果，蔬菜应选择绿色和深色带叶的蔬菜。

3 总结

科学合理的饮食指导可有效改善CKD患者营养状况，提高机体抵抗力，延缓肾功能衰竭进程，减轻患者医疗负担，应得到大力推广。

参考文献

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