“衰其大半而止”探析

2022-05-30宫乐玲吴婷陈锦红

中国民族民间医药·下半月 2022年2期

宫乐玲吴婷陈锦红

【摘要】“衰其大半而止”出自于《素问·六元正纪大论》篇，为治疗妇人妊娠“大积大聚”之证提出的重要指导思想。后世历代医家对其有不同的解读，并阐发出更多的观点，将其广泛运用于各类疾病。归纳整理其发展思想，尽发经旨之秘，从“扶正袪邪”“养正除积”药物“久服偏胜”“阴平阳秘”四个方面，试述管见。

【关键词】黄帝内经;衰其大半而止;养正除积;阴平阳秘

【中图分类号】R228【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2022）04-0008-04

Discussion on the Theroy of‘Treatment is Only Need to Eliminate Most of the Pathogenic Factors

GONG Yueling1WU Yunting2CHEN Jinhong2

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350108，China;

2.Xiamen Hospital Affiliated to Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Xiamen 361000，China

Abstract：“Treatment is only need to eliminate most of the pathogenic factors” from Plain Questions liuyuanzhengjidalun， which puts forward an important guiding ideology for the treatment of the pregnant women with sthenia pathogenic factors. Later generations of physicians interpreted it differently， expounded more views， and applied it to various diseases. Summarize and sort out its development ideas， and explore the deep meaning of the original text. It is elaborated from four aspects： “fuzheng and quxie”， “surport healthy energy and eliminating pathogenic factor”， “taking the medicine for a long time leads to body weak” and “yin and yang in balance”.

Keywords：Huangdi Neijing; Treatment is Only Need to Eliminate Most of the Pathogenic Factors; Surport Healthy Energy and Eliminating Pathogenic Factor; Yin and Yang in Balance

“衰其大半而止”，語出《素问·六元正纪大论》[1]，其阐述妇人气血聚于胎元而内有积聚邪实之证的情况下，“大积大聚”损其胎气，但积聚不除难以安胎;运用剽悍滑利之品起而犯之，恐其损其母体及胎元。“安胎”与“消积”产生矛盾，药之何如？当辨缓急轻重，积聚存内，犯其胎元，故其急可攻之，有是证对是药，可达“有故无殒”，不伤母体及胎元。但猛药峻攻之下，邪实“溃不成军”，需应斟酌情况，不忘妇人重身，使药适至其所，不进服药，勿伤其本，即“衰其大半而止”之意也。后世及历代医家对“衰其大半而止”各有理解及发展，本文探析其深意，做以下整理。

1浅译“衰其大半而止”

妇人妊娠而有大积大聚等邪实之证，实邪阻碍妊娠，此时应先攻伐实邪，袪邪为主，当邪气已去大半，应停止袪邪，防止攻邪太过正气受损。王冰[1]对其注曰：衰其大半不足伤害生命机能，因而衰大半则止药。若过者则无病可攻，毒气内余，毒之正气，故而曰“过者死”。

《景岳全书·积聚》中，张介宾据此阐发：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。凡积聚未久而元气未损者，治不宜缓。”[2]故治积先知攻补之宜，而后辨其轻重缓急。积聚未损及胎气，但缓之其可成“燎原之势”，故可急攻积聚;若积聚日久，元气愈虚，此时起而攻伐，难及积气，反损其正气。

“衰其大半而止”之意，乃辨病势攻补之缓急，知正气之盈亏，不可贸然猛攻或进补。急者攻犯，但“大半”之度，虑其正气之变化，不可过于执着“攻伐”二字。“止”有法度，法辨阴阳虚实。

2“衰其大半而止”与“扶正”“祛邪”

“扶正”与“祛邪”是一对相互联系又可互相转换的对立关系。一般情况下，“祛邪”和“扶正”是相互冲突的，不能同时进行。但在特殊的情况下，“扶正”有助于邪气祛除，“祛邪”有助于保护正气。

《医宗必读·积聚》对治积提出分初、中、末期，根据邪正双方的变化，提出三种不同的治疗原则[3]。即初期，正气强而邪未深犯，可攻之;中期，病之渐深，邪正相争不下，宜攻补兼施;末期，邪犯日久，踞于体内，正气虚损，虚不受攻，需扶正。疾病是动态的发展，正气与邪气的情况也在不停地改变。治积三期的攻补原则更加揭示治病辨证过程中，务必注重疾病的发展变化，以及用药治进退的治疗思想，辨变活通的思维。

这与“衰其大半而止”所要延伸的涵义不谋而合，“衰其大半而止”中的“止”，提示停止攻邪的法度。当病势已去大半，此时机体无法承受攻邪之力，虽为大积大聚等邪实之证，过度攻邪将会进一步损伤人体正气，不可再攻，否则去生更远。止之法度，简言之“适度攻邪”。然“大半”之度，需虑何时攻邪，何时扶正，扶正祛邪之要义何在。

治疗推动着疾病往不同的方向发展，墨守一方一则，往往过于专注病邪，而忽视整体的改变。所以，是“攻”，是“补”，抑或“攻补兼施”，何时转变，何时停止，需抓住当前主要矛盾，辨证施治。

3“衰其大半而止”与“养正除积”

后世根据《素问》指出的“衰其大半而止”的理论，发展出“养正积自消”的治疗原则。何谓“养正积自消”？养正积自除，是停止攻邪之后，邪气已成一盘散沙。此时对于机体而言，在疾病过程中不断损耗的正气，更需在喘息之余迅速集结力量，从而使积聚不攻自破。

当攻积大半之时，《医宗必读·积聚》认为可予以“甘温助脾”[3]，可使残余的积聚不攻自消，若攻尽无遗，“其不遗人夭映者鲜”[3]，清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》对言之亦然，其曰“俾脾土健运，积聚自消”[4]。《折肱漫录》则提到若攻尽实邪，正邪两败俱伤，此时正气虚损，机体羸弱，正气再难进补[5]。故攻伐病深之邪，只需攻治大半，不必尽攻，余邪可通过扶固脾胃元气，实荣卫，则余邪自消[6]。

4“衰其大半而止”与“久服偏胜”

药物之“毒”，广义而言是药物整体所能发挥的全部药效，包括毒性和药效的双重含义;狭义而言，指的是药物的毒性。用药治疗疾病不得不考虑药物对人体的作用，有是证对是药，利用药物纠正阴阳失和，补偏救弊。

《素问·至真要大论》曰：“久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也。”[1]所以用药表现药效抑或是毒性，除了与辨证施治的准确有关以外，还与服药长短有关。随着治疗的深入，药效不断增强，乃治疗所需;而日久药气愈增，超其所需，则出现药物毒性。《儒门事亲》中言：“凡药皆有毒也，非止大毒、小毒谓之毒。”[7]不单单是属于大毒和小毒的药才是毒药，甘草、人参等药，在久服或药不对证之下，也可以变成伤人之毒药，谓之“久服偏胜”[7]。故不止峻猛剽悍之品易伤人正气，平淡补益之药亦然。其“胜”乃超出、胜过之意。“久服偏胜”是指久服或多服药物，使药性不断累积，超过治疗所用的剂量，在治疗之余，亦伤其正气，使原本的制约失去平衡。

除此之外，中药讲究性味功效，《素问·阴阳应象大论》中言“味伤形，气伤精”[1]，指的是虽然药物之气、味能调养人的精气、形神，但用得太过，则损耗人的精气、形神。故而引起“久服偏胜”。

再者，从方药施治的角度而言，汤药不可过服。如《伤寒论》中对于桂枝汤的服用方法，其言若一服汗出疾病即愈，不必再服，再服大汗易伤津液，腠理开而邪气复来。再如运用大承气汤“急下存阴”，通因通用、釜底抽薪之时，腑实热结已下，不用再服，以免误伤津液。此三者亦为“久服偏胜”之道，“衰其大半而止”之深意。

在《素问·五常政大论》中对用药治病提出相对应的原则，其认为，凡用药治病，不必净尽无遗，大毒治病去六成，常毒去七成，小毒去八成，无毒之药去九成。余邪通用食膳调养即可，不要误伤正气[1]。故而治病应考虑用药分寸，不论用药有毒与否、峻猛缓和与否，当以“衰其大半而止”为原则，不能过度用药。

5“衰其大半而止”与“阴平阳秘”

人体自身在正常情况下，维持着阴阳的动态平衡。疾病发生的根本病机是阴阳失衡，从而出现阴阳的偏胜偏衰，故中医讲究治病求本。正如《素问·生气通天论》言：“阴平阳秘，精神乃治。”[1]因此，在治疗疾病的过程中，应追求以阴阳平衡为目的，纠正阴阳失衡，去除体内亢盛的邪气，使阴阳重新达到平衡。当机体的病势已去大半，存留的邪气难以复起，正气在与邪气相争之后，尚未恢复，但体内的状态即将或已达到“阴平阳秘”的状态时，需“衰其大半而止”，通过顾护后天之本，调畅情志，人体自身便可自我调节及适应，余邪自退。

简单来说，“大半”之势是机体内阴阳即将重归平衡的阶段，如同大战敌兵之后，重拾山河，当以轻徭薄赋、休养生息，而非苛捐杂税、大兴国建。故而“衰其大半而止”的理论，更强调谨察病机，求其阴阳平衡，讲究“止法”有据，进退有度。从更高的角度而言，其追求不偏不倚的中庸之道。

6病案举隅

患者某某，女，36岁，2019年9月1日以“停经53天，间断漏红、腰酸1天”为主诉入院。病史概述：患者平素月经规律，15岁，6-7/27-31天，lmp：2019年6月6日。停经1月余自测尿妊娠试验阳性，停经后无毒物、放射性物质接触史及不良服药史，1天前无明显诱因出现阴道间断流血，色鲜红，量约1/2片护垫，伴腰酸不适，就诊我院门诊，查彩超提示宫内早孕伴囊周积液（积液范围38 mm×23 mm）。辰下症见：少量阴道流血，色红，伴腰酸，无腹痛。查体：神清，生命征平稳，舌稍黯苔薄黄，舌下Ⅰ度迂曲，脉弦滑尺脉弱。妇检：外阴已婚已产式，阴道畅，见少量红色分泌物;宫颈光，口闭，未见明显液体流出;未内诊。诊断：胎动不安（肾虚血热证）。治以补肾固冲安胎，凉血活血，科内经验方苎根合剂加减，具体如下：苎麻根15 g，莲子15 g，白芍15 g，桑寄生30 g，黄芩片10 g，续断10 g，黑豆30 g，阿膠5 g。5剂，水煎内服，早晚各1次。

2019年9月5日阴道出血减少，腰酸缓解，续同前方。2019年9月11日阴道又见流血，护垫及擦纸反复见红色夹褐黑色分泌物，复查彩超提示孕囊周边积液（积液范围45 mm×20 mm），积液较前增多，在原方基础上加丹参（颗粒剂），先少予5 g分2次冲于原汤药中，患者出血较前无变化，丹参加量至10 g，暗黑色分泌物较前增多，维持丹参10 g用量1周，密切关注患者阴道出血情况，暗黑色分泌物量多1天后逐渐减少至消失，期间无鲜红色分泌物。2019年9月23日阴道出血止3天，复查彩超提示孕囊周边积液（积液范围24 mm×7 mm），虑其瘀血已去大半，当补肾固冲，安胎为要，故去丹参，以原方补肾凉血安胎。此后出院，门诊随诊，未再出血，出院后1周复查彩超，囊周积液已消。

按语：妊娠之病，当以“治病与安胎并举”，遵《内经》“有故无殒亦无殒”之道。此例中瘀血顽积于胞宫，扰动胎元，是谓“有故”，取丹参活血祛瘀之功，消瘀而止血。从小剂量慢慢化之，渐至常规剂量以观其效。当积血去半，补肾固冲以养正去积。

7讨论

“衰其大半而止”[1]溯本起源是治疗妇人妊娠“大积大聚”之时，妊娠和攻伐积聚之间虽有矛盾，但积聚停滞进一步损害妊娠，需治病与安胎并举，故“其可犯也”，能“有故无殒”。但当邪气已去大半，切不可一味攻邪，忘乎妊娠之本，应以安胎为要，顾护正气，不必尽攻。简言之，不拘于妊娠，勿忘于妊娠。故临床上多组矛盾同时出现时，应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，审察缓急，把握攻法使用的时机。在运用“祛邪”与“扶正”时，谨察阴阳之变化，根据邪正阴阳消长变化及趋势，分清主次，做到祛邪不伤正，扶正不留邪，以平为期，“衰其大半而止”，从整体的角度看待疾病，灵活变通，使正气渐复，阴阳调和。

后世所发展的“养正积自除”理论，更加表示了后人对“适度攻邪”的理解，对正气的重视。“大半”的尺度是治疗的转折点，如何掌握转折的时机便变得更加重要。而对于养正积自除的理论，更加针对于邪气已衰，正气将复之势，而对于邪正相持不下之局，是不合适的，此时属于张子和的治积中期[3]，应攻补兼施。

在临证之时，处理扶正与祛邪的关系之时，不易分清扶正与祛邪的时机和力度，常常错失治疗的机会，难以制定准确的治疗方案。故需要认识正邪关系，结合张远哲根据古籍对于正邪的描述，将正邪在患者机体的症状反应，大致分为以下七种：一是正气抗邪，正邪相争，机体反应剧烈;二是正气衰弱，无力与邪气相争，机体应答不明显;三是邪气无法引起机体反应，正气极弱;四是邪气极盛，正气猝不及防，以致卒病;五是邪气微弱，机体反应不明显;六是正邪相合，未见明显症状，难以辨识邪气性质;七是和为正气，不和则为邪气[1，8]。基于对正邪关系的理解，人之正气是抵御外邪的根本，无论邪气强弱与否，正气是机体保护的屏障，充盛的正气可复起祛邪、鼓邪外出;无论疾病如何，应时刻兼顾正气，分清治病之攻与守。

久服汤药、过度攻伐，不仅蓄积药毒，损伤正气，还将疾病与机体视为“死水”。过度治疗，更将疾病与机体分别论处，治病而不治人。临证多变，寻阴阳变化之所在，不拘于一方，“大半而止”，不执于一理，不限于一法。其“止”一字更提醒后人，严谨辨识，随证治之。

“衰其大半而止”虽原是针对“大积大聚”之证，但在临床的发展中，不断用于各类疾病，作为治疗思想贯穿始终。其亦引发人类对疾病的认识，当病邪无法尽除，病势已去大半，人体重新达到一个平衡，这个平衡不一定是机体完全健康时的平衡，而是与疾病抗衡的过程中自身形成的新平衡，人与疾病和谐共处，形成“人-疾病”的整体观。这跟近年来临床疗效评价的理念从以“疾病为核心”，最大限度的杀伤肿瘤的治疗模式正向以“患者为核心”，谋求最好生活质量的人性化治疗模式转变，突出“以人为本，带瘤生存”的观念不谋而合[9]。

张介宾提出了治病之道，运针行药施治于内，神应于中。治病当详辨病机，谨察阴阳，不断临证总结。治病之道在乎“神之使”，此乃后人不断前进的方向。

参考文献

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[7]金·张子和撰.儒门事亲[M].北京：人民卫生出版社，1993：102.

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[9]郑文科，商洪才.中医药在防治肿瘤中的特色和优势[J].天津中医药大学学报，2010，29（3）：166-168.

（收稿日期：2021-07-02编辑：刘斌）