人力资本、公平感知与农村居民基本医疗保险参与
2022-05-30王永杰
王永杰
摘要：城乡居民基本医疗保险作为构成我国社会保障体系的核心内容，既是农村居民获得所需医疗服务、应对健康危机的兜底性保障，也是国家推进基本医疗卫生服务公平均等的基础性政策。然而，基于四川省农村地区的调研发现，仍然存在农村居民沒有购买基本医疗保险的现象。深入剖析其影响因素，结果发现：（1）人力资本水平、对基本医疗保险政策的公平感知均会显著作用于农村居民基本医疗保险购买行为;（2）外出务工经历、缴费便捷程度、家庭收入水平等也对农村居民基本医疗保险购买行为有显著影响;（3）当前对基本医疗保险政策知识宣传不够，难以满足农村居民对政策知识的需求。基于以上研究结果，为进一步提高基本医疗保险参与率，提出了优化基本医疗保险政策宣传、提高基本医疗保险政策的认同感和加快医保管理服务系统信息化建设等对策建议。
关键词：基本医疗保险;人力资本;公平感知;农村调查
中图分类号：F061.5 文献标识码：A 文章编号：1009-9107（2022）05-0153-08
作为发展中的农业大国，我国农村居民的健康问题一直是党和政府以及社会各界关注的重大民生工程[1]。近年来，我国基本医疗保险筹资水平迅速提高，规模不断扩大，已建成世界上规模最大的社会保障体系，基本医疗保险覆盖13.6亿人。然而，就人口总量来看，目前，我国仍然未能实现全民参保的目标。截至2020年底，我国基本医疗保险覆盖率在96.4%左右，若按照第七次全国人口普查的14.1亿人口计算，意味着仍然有5 000万左右的人口没有参与基本医疗保险。四川省作为农业大省，截至2019年底，仍然有近5 750万农村户籍人口。这一庞大的农村人口规模，对于基本医疗保险全民参与来说乃是一个巨大挑战。课题组在四川省农村地区的调查显示，截至2019年9月，四川省仍然有2.84%的农村居民未参与基本医疗保险。截至2020年1月，全国参加基本医疗保险的人数比例约为97%，仍未实现全民参保。尽管未参加基本医疗保险群体的绝对比例已经很小，但对于我国这样14.1亿规模的人口大国和拥有8 375万常住人口的四川省而言，已然是一个不可忽视的数字。对于农村家庭而言，如果未参加基本医疗保险，家庭成员的每次健康危机都有可能带来巨大的经济与心理压力，高额的医疗费用可能使得家庭再次陷入贫困境地。因此，深入探究影响农村居民参与基本医疗保险的关键因素、针对尚未参保群体因症施策，对于进一步提升参与率、早日实现基本医疗保险的全民参与具有重要的现实意义。
一、相关文献回顾
人类的健康资本存量会随着年龄的增加而不断折旧，对健康资本进行投资能够减缓其折旧速度。我国农村居民基本的健康投资行为是参加基本医疗保险。Cameron等研究发现，参保者的健康状况和行为偏好是影响参保者购买保险的主要影响因素[2];农民是否患有慢性病、收入状况、家庭规模等均显著影响农户的参保行为[3-6];Wang等研究了收入水平以及健康状况对农村居民参加社区医疗保险的影响，发现这两个因素导致的结果是更富有和（或）病情更严重的参与者从社区医疗保险中获得更多净收益，而不是更贫穷和（或）更健康的人员，这意味着后者补贴了前者，富裕农民从社区保险中获益最大[7];李丽等基于安徽省的研究却完全否定了收入对农民参加新型农村合作医疗行为的重要影响[8]。
除个人特征之外，学者们还认为，家庭特征同样影响了农村居民参与基本医疗保险行为。王为民认为家庭病史对农村居民的参保行为有显著影响[9]。基于山东省实地调查研究，陈昭君等发现家中有无村干部、是否有家人或亲戚从事医药行业都是影响农村居民参保的重要因素[10]。孙洪军等通过对黑龙江省的调研分析认为，农村居民在参保过程中的理性考量包括两个方面：一是医疗保险报销比例与农民期望值之间的矛盾;二是医疗保险参保过程中的“逆向选择”，即家中有老人和小孩的家庭比青壮年多的家庭更愿意参保[11]。Atim说明了信任能显著改善社区医疗保险参与中存在的道德风险与逆向选择，从而有利于提高居民医疗保险参保率[12]。宋涛等认为，对于农村居民而言，信任能够降低搜寻信息的成本和增加对金融投资的期望，因此，农村居民普遍信任程度越高参保的可能性越大[13];骆为祥的研究也表明了社会经济地位低和逆向选择问题是构成全民参与基本医疗保险实现的障碍[14]。还有部分学者从政策认知方面对农村居民参加基本医疗保险进行了探讨。刘远立等研究发现，农村居民的认知水平是影响其参加医疗保险的决定因素之一[15]。游华丽在对西安地区的农村居民调查中也确认了部分居民不愿意参保的原因主要在于对医保制度不了解和不相信，政策在实施过程中的操作性问题也影响了居民参保的积极性[16]。范露芳认为城乡居民对政策的了解、满意程度等变量都在一定程度上影响着个体的参保意愿及保险行为选择[17]。
综上所述，可以发现，尽管国内外学者针对农村居民基本医疗保险参保影响因素问题进行了诸多探讨，但是系统地基于人力资本视角，整合基本医疗保险政策认知、健康状况、文化程度等因素研究基本医疗保险的文献很少。基于公平感知、务工经历、缴费便捷度等视角分析农村居民参与医疗保险影响因素的文献也比较匮乏，值得进一步探讨。
二、四川省农村居民对基本医疗保险政策的认知
知识是人力资本的重要组成，经济主体的意愿和行为又受到知识水平的影响。农村居民对基本医疗保险政策是否遵从，首先不是基于政策本身，而是基于其对政策内容的知悉程度而产生的认知和感受。确保基本医疗保险参保率进一步提升，前提是进一步掌握居民对基本医疗保险参保的认知，以便对症施策。一般而言，行为受制于信息。掌握信息越充裕，越有利于行为主体的认知完备并做出理性的行为选择。居民是否购买基本医疗保险的前提在于对该政策的认知程度。2019年8月至9月，课题组采用分层整群抽样的方法，以问卷形式在四川省D县、M县、X县、Y县等4县8个村进行了调研，其中每县2个村，每村200人。调研针对18周岁及以上成年居民2019年基本医疗保险的行为选择，共计发放问卷1 600份，其中有效问卷1505份，有效率为94.1%第三部分“人力资本、公平感知对基本医疗保险参与的影响分析”使用的数据也基于此调研数据。。表1是四川省农村地区居民关于基本医疗保险政策的认知情况统计表。
统计结果显示，在对基本医疗保险政策了解方面，有30.2%的受访者不了解基本医保政策，41.4%的受访者对政策了解较少，表示对政策比较熟悉及很熟悉的受访者仅占比8.6%。在获取基本医疗保险政策知识的渠道上，占比最大的是自己通过电视、网络等媒体获得，其次是靠村鎮宣传获得，排在第三位的是靠亲朋好友获得。有53.2%的受访者明确表示，如果有免费的医保知识宣传讲座或学习资料，会主动学习，而且，如果受访者比现在更加了解医保政策内容，有73%的受访者明确表示会（继续）参加医保。然而，调查显示，有24.1%的受访者表示，参加基本医保之前，没有相关工作人员给其宣传过医保政策，33.8%的受访者表示不清楚医保政策宣传这件事，并且仅有42%的受访者明确表示对医保政策有疑问而询问相关工作人员时能够得到对方耐心细致的解答。在医保政策宣传方式上，“现场讲解”是最受欢迎的方式，其次是“网络方式（微信、QQ群等）”，然后是“纸质宣传资料”与“电视广播”，只有5%的受访者更喜欢通过“村务栏海报”的方式了解医保政策。
可见，四川省农村居民对基本医疗保险政策知识了解有限，但居民对政策知识的渴求比较强烈，尤其是如果受访者比现在更加了解基本医疗保险政策内容，有高达73%的受访者明确表示会继续参保。总体而言，对基本医疗保险政策知识的掌握程度会对居民参保行为产生一定影响。
三、人力资本、公平感知对基本医疗保险参与影响的实证分析
（一）变量描述统计
为进一步分析农村居民参加基本医疗保险的影响因素，基于对四川省农村地区的调研数据，以受访者2019年是否参加城乡居民基本医疗保险这一问题生成二元因变量“参加医保”，若参加了基本医疗保险，赋值为1，否则为0。统计数据显示，97.16%的受访者表示参加了基本医疗保险，未参保者占比仅为2.84%。这一比例也说明四川省基本医疗保障事业取得了显著进步，但少量个体依然未参加基本医疗保险。“人力资本之父”Schultz认为，人力资本是凝聚在人身上的知识、技能和健康等[18]。人力资本作为决定个体行为的重要内在因素，对个体是否参加医疗保险行为有一定影响。结合课题组前期调查经验，以近三年（2016-2019年）受访者是否住过院生成“住院经历”变量，来衡量受访者身体健康状况。与既有文献常用的由受访者自我评价健康状况的主观题项比，“住院经历”往往更能衡量健康状况程度和医疗费用支出情况。尤其是有住院经历的受访者，在医院期间的所见所闻、治疗过程及费用支出等可能会对其参与基本医疗保险的作用等产生较大的影响;以接受教育的层次来衡量“文化程度”;结合受访者对基本医保政策的认知情况和对基本医保政策内容的熟悉程度生成“医保知识”变量。以上述“住院经历、文化程度、医保知识”三个变量作为衡量受访者人力资本水平和模型的解释变量。公平理论认为，人的知觉对于人的动机的影响很大，消除人们的不公平感的确有助于积极性的调动[19]。现实表明，个体行为极易受到政策公平性的影响，追求公平是人类的特性之一。为剖析农村居民基本医保政策公平性认知对其参保行为的影响，模型引入了“公平感知”变量作为解释变量。
为使研究更科学、全面，引入了外出务工经历、医保缴费便捷度、家庭收入、家庭人口、老年人占比、婚姻状况、宗教信仰状况、年龄、性别等控制变量。以上变量描述及统计分析见表2。
（二）模型构建
为分析人力资本、公平感知等因素对参加基本医疗保险行为的影响，考虑到因变量“参加医保”是二元离散变量，为了避免线性概率模型带来的异方差问题，构建了以下Probit模型：
Ci=1 （α1Ri+α2Gi+α3Ki+εi>0）（1）
上式中，Ci代表受访个体参加基本医疗保险行为，当括号内表达式成立时，Ci=1，代表参加了基本医保，否则取值为0，表示没有参加基本医保;以住院经历、文化程度、医保知识衡量的人力资本用Ri表示;Gi代表公平感知变量;Ki代表控制变量组;α1、α2、α3分别是解释变量和控制变量对因变量影响的边际效应参数;εi是随机误差项，服从标准正态分布。
（三）回归结果
表3是回归分析的结果。其中，第（1）列是只考虑人力资本与公平感知因素对农村居民参与基本医疗保险的影响。统计显示，受访者近三年有住院经历会促使其购买基本医疗保险，且这一边际效应为0.023。这意味着与没有住院经历的受访者相比，有住院经历的受访者愿意购买基本医疗保险的可能性高出2.3个百分点，且在5%统计水平上显著。这显示出了住院经历对基本医疗保险购买行为有着重要影响，也说明了基本医疗保险在住院费用上对家庭支付医疗费用的分担作用明显。统计还显示，与对基本医疗保险政策内容不熟悉的居民相比，对政策熟悉的居民购买基本医疗保险的可能性上升3个百分点，且在1%统计水平上显著。而农村居民的文化程度对购买基本医疗保险行为的影响不显著，这或许在一定程度上证实了我国基本医疗保险制度全面覆盖的事实及其普惠性的特点。
对于政策制定者而言，在制定政策时，纳入考虑的重要因素之一便是政策的公平性。结果显示，公平感知对基本医疗保险购买的边际效应为-0.073，且在1%统计水平上显著。这意味着与认同基本医保政策公平的居民相比，存在不公平感知的居民购买保险的可能性会下降7.3个百分点。可见，农村居民的基本医疗保险参与行为受到公平感知这一内隐态度的显著影响。
第（2）列是引入控制变量后的分析。结果显示，与全年大部分住在农村的居民相比，常年在外务工的居民购买基本医疗保险的倾向较低（可能会下降3个百分点）。导致这一现象的原因或许与目前基本医疗保险实行属地化管理，导致异地缴纳和报销不便捷，以及外出务工居民对异地就医环境不熟悉等有关。也有可能是常年在外务工居民参加了就业企业的职工保险，不愿再购买基本医疗保险。缴费便捷度对农村居民购买基本医疗保险行为的边际效应为0.008，且在1%统计水平显著，这意味着医保缴费越便捷越会增加其购买保险的可能性。与未婚者相比，已婚者购买基本医疗保险的可能性上升1.7个百分点，这或许与已婚人群的家庭责任感、面临的工作压力、生活负担等有关，迫使其不得不重视自身健康问题。家里60岁及以上人口占比越高的受访者越不倾向购买基本医疗保险，即存在家庭老年人参保“挤出”年轻人或其他成员参保的情况。出现这一现象的原因可能是，在每年家庭用于购买医疗保险费用额度一定的情况下，一般而言，会优先给老年人购买基本医保，从年龄对购买基本医保的边际效应也可以间接证明这一点。与男性相比，女性更倾向购买基本医疗保险，这大概与女性身体特质及在家庭日常生活中的地位有一定关系。
家庭收入对购买医疗保险的边际效应为负，这意味着家庭收入较高的受访者并不倾向购买基本医疗保险，或许是以其他医疗保险替代了基本医疗保险。而坦言缴费对家庭有一定经济压力的居民，越倾向购买基本医疗保险，往往这类家庭收入水平不高。这在一定程度上说明了，较之高收入家庭，低收入家庭更需要基本医疗保险的保障;也间接佐证了为什么收入越高的家庭越不倾向于购买基本医疗保险;同时还验证了精准扶贫时期，作为“六个一批”中的“医疗救助扶持一批”政策对低收入家庭的重要帮扶作用。描述统计也显示，以调查数据中家庭年收入中位数3.7万元为界，分别统计家庭收入3.7万元及以下、3.7万元以上受访者参与基本医疗保险的情况。结果显示，3.7万元及以下区间的参保率为98.9%，3.7万元以上区间的参保率为95.5%。欠发达地区往往经济社会发展水平不高，样本县中有2个县位于四川省少数民族聚居地区，加上国家宽松的宗教信仰自由政策，宗教氛围浓厚，部分信众将生老病死等寄托于宗教，宗教信仰对购买医疗保险产生了“挤出效应”，即有宗教信仰的居民不倾向于购买基本医疗保险。当然，或许也与其将有限的收入用于部分宗教信仰消费有关，如给寺庙捐献经费等，从而缺少用于购买基本医疗保险的积蓄。
综上，可以看出人力资本、公平感知、外出务工、家庭收入、宗教信仰、缴费便捷等均对农村居民基本医疗保险参与行为有显著影响。这些因素中，既有居民自身因素，也有外在的环境因素。
（四）稳健性检验
统计数据显示，未参加基本医疗保险的样本占比为2.84%，而对于二值选择模型，有时因变量发生的频率非常小，称为“稀有事件”。稀有事件可能会导致Probit模型分析结果出现偏差，解决稀有事件可能导致的偏差常依据“非对称的极值分布”思想，使用“补对数-对数模型”进一步展开分析。该模型中，Function（β1Ri+β2Gi+β3Ki+δi>0）服从非对称的“极值分布”，受访者未参加基本医疗保险发生的概率为Prob（Ci=0|x）=F（x，α）=1-exp{-eln[-ln（1-p） ]，式中x代表解释变量与控制变量。利用该模型进行最大似然估计，结果如表3第（3）列。此时在“补对数-对数模型”中因变量取值为1表示“未参加基本医疗保险”，与第（2）列因变量取值为1表示“参加基本医疗保险”的行为正好相反，故边际效应数值的正、负号与第（2）列也是正好相反，但代表含义一致。总体来看，第（3）列各变量的边际效应绝对值与第（2）列使用Probit模型估计的结果基本一致，说明稀有事件偏差不明显，使用Probit模型估计的结果较为可靠。
四、研究结论与对策建议
无论是国家宏观统计数据还是既有相关文献调查数据，均表明城乡居民基本医疗保险尚未实现全民参保。“共同富裕路上，一个也不能掉队”，到底是哪些原因导致少量居民未能参保，是值得探究的重要议题。基于四川省农村地区的调查数据发现：对基本医疗保险政策知识的掌握、对基本医保政策公平性感知等均对农村居民参与基本医疗保险的行为产生显著影响，人民群众对基本医疗保险政策内容的渴求与当前基层医疗保险政策知识的普及和落实不协调。因此，需要进一步加强基本医疗保险政策宣传，改善政策中不合理的因素，提高参与率。基于分析结果并结合既有文献研究及我国基本医疗保险制度现状，可以从以下方面提升四川省和全国农村居民参与基本医疗保险的积极性。
1.强化基本医疗保险政策内容宣传。加强对村社区工作人员、医保管理机构人员、一线医疗从业者的医保政策知识培训，构建县医院、乡镇卫生院、村卫生室三级基本医疗保险政策宣传普及机制，指定专门负责宣传人，定期进行政策内容宣传，将医保政策知识宣传纳入业绩考核。定期到村社区开办医保政策及相关知识讲座，制定生动、通俗、简单的医保政策宣传资料，充分发挥村社区网络群聊功能，及时传达有关信息，鼓励年轻人为年长者宣传讲解。以新冠肺炎疫情防控為契机，进一步提高普通民众对健康问题的重视，开展爱国卫生运动，倡导健康文明生活方式。地方医疗卫生部门强化基本医疗保险作用和功能的政策宣传，地方医疗卫生部门可联同教育部门，将基本医疗保险知识纳入中小学课程学习体系，营造了解医保、关心医保、支持医保、走进医保的良好社会氛围，提高居民参保的积极性和政策的知晓率。
2.增强基本医疗保险政策的认同感。农村居民对医保政策的评价往往以主体对其公平的感知程度为基础。参与主体对医保政策感到越不公平，对医保的评价就会越低。因此，要想提高农村居民对医保政策的公平感受，就要使得医保的公平特征趋向外显状态，让其有更多机会接触到政策公平的一面，可以加强医保政策公平价值的宣传，转变农村居民对医保政策公平理念的理解和感受偏差;进一步提高政策执行过程中的公平性，政策执行是农村居民对政策最为直接的感受，要始终保持一视同仁的态度和统一的执行规则。因此，要树立社会普遍认同的政策价值观念，加强农村居民对医保政策价值理念的认同感，从寻求其对医保政策价值理念的理解和接受开始，逐渐培养其认同医保政策价值理念，提高其认知与医保政策价值之间的契合度。
3.加快医保管理服务系统信息化建设，强化医保关联管理部门之间的协作，建设全国统一的居民医保共享信息系统，建立户籍地、常住地、工作地等不同地点的灵活参保转保制度，实行基本医疗保险强制参保制度，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。重点关注并登记未就业人群、老年人群、幼少人群、弱势群体的基本医疗信息，建立特殊人群基本医疗保险信息追踪机制。全面取消以药养医，健全药品供应保障制度，进一步扩大药品进口种类与规模;尽可能扩大医药费报销范围和提高报销比例及简化报销流程。积极推进基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险等有序衔接，打造系统性、整体性、协同性的医疗保险保障体系。
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Human Capital，Perception of Equity and
Rural Residents Participation in Basic Health Insurance
——An Empirical Analysis Based on Rural Survey in Sichuan ProvinceWANG Yongjie
（College of Public Administration，Southwest Jiaotong University，Chengdu610031，China）Abstract：As the core content of Chinas social security system，the basic health insurance for urban and rural residents is not only a basic guarantee for rural residents to obtain the medical services they need and respond to health crises，but also a basic policy to promote the fairness and equality of basic medical and health services.However，based on a survey in rural areas of Sichuan Province，there is still a phenomenon that some rural residents do not buy basic medical insurance.An in-depth analysis is made of the factors affecting the purchase of basic medical insurance，and the results show that：（1）Both human capital level and perceived fairness of basic medical insurance policy have significant effects on rural residents behavior of purchasing basic medical insurance.（2）Migrant work experience，convenience of payment and family income level also have significant impacts on rural residents purchasing behavior.（3）At present，there is a contradiction that the propaganda of basic medical insurance policy knowledge is difficult to meet the needs of rural residents for policy knowledge.Based on the above research conclusions，in order to further improve the participation rate of basic medical insurance，countermeasures and suggestions are put forward，such as optimizing the publicity of basic medical insurance policy，improving the recognition of basic medical insurance policy and accelerating the information construction of medical insurance management service system.
Key words：basic health insurance;human capital;fairness perception;rural survey;empirical analysis
（責任编辑：王倩）
