王少杰教授运用“镇敛养清”四法治疗高血压合并失眠临证经验
2022-05-30刘美颖段振静杜欣郭雁王少杰吴冬梅周瑞奇
刘美颖 段振静 杜欣 郭雁 王少杰 吴冬梅 周瑞奇
【摘 要】 文章对王少杰教授临床治疗高血压病合并失眠患者的经验进行初步总结。现代社会中人们生活方式改变，熬夜、夜宵等不良生活习惯增多，压力较大、运动不足等诸多因素易导致肝主疏泄、肝藏血功能失衡，形成肝郁、肝瘀，从而化热生浊，热扰心神，心神不宁而不寐。王少杰教授在临床治疗过程中审证求因，灵活运用“镇、敛、养、清”四法，平衡阴阳，心神安宁，取得了较好疗效。
【关键词】 眩晕; 不寐; 中西融合; 湿热瘀阻
【中图分类号】R255.3 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2022）14-0101-04
Professor Wang Shaojie's Experience in Treating Hypertension Accompanied with Insomnia by Using “Zhenlian Yangqing”
LIU Meiying1DUAN Zhenjing2DU Xin3GUO Yan2WANG Shaojie4△WU Dongmei5ZHOU Ruiqi6
1.Beijing Xicheng District Zhanlan Road Community Health Service Center， Traditional Chinese Medicine Department， Beijing 100037，China;
2. Beijing Daxing District Jiugong Community Health Service Center， Traditional Chinese Medicine Department， Beijing 100070，China;
3.Beijing Xicheng District xichang'an Street Community Health Service Center， Traditional Chinese Medicine Department，Beijing 100031，China;
4.People's Hospital of Peking University， Traditional Chinese Medicine Department， Beijing 100044，China;
5.Huangsi Outpatient Department of Jingzhong Medical District， Beijing 100120，China;
6.Weizikeng Outpatient Department， Jingzhong Medical District， PLA General Hospital，Beijing 100101，China
Abstract：In this paper， Professor Wang Shaojie's clinical experience in the treatment of hypertension with insomnia was preliminarily summarized. In modern society， many factors， such as the change of people's life style， the increase of bad living habits such as staying up late and having supper at night， high pressure， insufficient exercise and so on， can easily lead to the imbalance of liver's function of dispersing and storing blood; It is easy to form liver depression and liver stasis， thus transforming heat into turbid， heat around the mind， restless and sleepless;In the process of clinical treatment， we should examine the syndrome and seek the cause. We should uses “Zhen， Lian， Yang， Qing”，balance yin and Yang，calm the mind，has achieved a good Curative effect.
Key words：Vertigo; Insomnia; Integration of Traditional Chinese and Western Medicine;Syndrome of Dampness Heat and Blood Stasis
高血壓是我国患病人数最多的慢性病之一，目前患者超过2.7亿，是城乡居民心脑血管疾病死亡的最重要的危险因素，严重影响人民健康和经济社会发展[1]。国内外研究[2]表明，高血压与失眠存在相关性，是心血管疾病和死亡率升高的主要危险因素，长期高血压导致血管内皮受损，炎性因子大量释放，导致失眠的发生[3]。高血压合并失眠归于中医“眩晕”“不寐”范畴，其病位在心，与肝、脾、肾相关，主要病机为肝阳上亢，肝气横犯脾胃，导致肝失疏泄，心神不宁[4]，阳不入阴，阴阳失衡。王少杰教授为全国第五批、第六批名老中医学术继承人指导老师，从医40余年，在临证治疗高血压合并失眠患者过程中，善于中西融合，审证求因，灵活运用四法，从湿热瘀阻络脉论治，使阳入阴，心神宁，阴阳平衡论治，取得了较好的疗效，笔者有幸跟从王少杰教授学习，现将其学术经验总结如下。
1 学术思想
王少杰教授遵从历代中医经典的学术思想，强调审证求因，善于中西医并用，临床上重视养护气血，不伤及肝肾，谨慎用药。诊治过程中强调清热解毒与补养气血并用，提出平衡阴阳的治疗观，灵活运用“镇、敛、养、清”四法。对于高血压合并失眠的治疗，将西医的理化检查与中医基础理论结合，提出了木郁化火、湿热瘀阻脉络、热扰心神、心神失养、阳不入阴的病机学说。根据高血压合并失眠的病程长短、症状以及理化检查的不同，分为早、中、晚期，重视辨别疾病的发展时期，治病求本。同时，强调“三分治、七分养”，注重对患者的个性化的健康指导。首先，要有良好的生活习惯，睡子午觉，顺应人体生物钟的变化。其次，注重睡前生活习惯，避免进食过多，饮浓茶、咖啡等，加重脾胃消化负担，胃不宁，则阳不入阴;戒烟酒、减重、饮食均衡。根据不同体质，综合考虑了人、时、地之别对高血压合并失眠的患者的影响[5]，辨其体重因素、生活方式、饮食习惯之不同，顺应二十四节气各时之异，察西医理化检查之不同，临证施治，病症结合，提出中医病症的理化客观指标数据论。将患者的理化客观检查指标与中医病症相结合，用实验室数据前后对比进一步佐证中医方药的临床疗效。
2 “镇、敛、养、清”四法
2.1 镇肝法 高血压伴失眠患者属于中医“眩晕”“头眩”“不寐”“目不暝”范畴。临床多以血压升高、头晕、入睡困难或易醒、多梦为主要表现，伴有乏力、脾气急躁易怒等症状。《素问·至真要大论》云：诸风掉眩，皆属于肝，风主动故也。肝木旺，风气甚，则头目眩晕。河间论眩晕：所谓风气甚而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转[6]。《素问·大惑论》中曰：“病而不得卧者，卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《素问·生气通天论》：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒。”王少杰教授临床上考虑与肝主疏泄与藏血功能失衡相关，一则易形成肝气郁滞，气机不畅，疏泄功能减退易出现情绪低沉，多疑善虑，或者疏泄太过则情绪亢奋，急躁易怒，肝藏血，血舍魂，从而导致心神不宁而不寐;二则易形成肝火，气机升降失调，热扰心神而不寐;三则日久易形成肝瘀，气、血、水运行不畅，形成湿、痰、浊、瘀阻脉络，血脉不通，不能濡养心神而不寐。《血证论·卧寐》云：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝。”有研究[7]表明，睡眠时间对高血压的影响可能与交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度活动有关，可增加高血压发病的风险。长期高血压会导致血管切应力增加，血管重塑，内平衡破坏，加速失眠[8]。王少杰教授临床善用煅龙齿、炒枣仁、炒栀子等镇肝、平肝以宁心神。煅龙齿，涩，凉，入心肝经，《药性论》记载“镇心，安魂魄”。以龙齿重镇安神无碍湿之弊[9]。酸枣仁，甘，酸，平，归心、肝经，养心安神。实验室研究[10]表明：黄酮类成分是酸枣仁中有效的活性成分之一，是酸枣仁产生镇静催眠作用的主要物质。
2.2 敛心神法 许多患者常常伴有生活习惯不规律，昼夜颠倒，常食夜宵，体胖、嗜食肥甘厚味、脾气急躁易怒、生活压力大等，常常暗耗心神，无法静心凝神。因此，敛养心神尤为重要。《华氏中藏经·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十四》云：“心者五脏之尊号，帝王之称也。……虚则多惊，惕惕然无眠。”王少杰教授临床上善用五味子以敛神宁心。五味子，酸，甘，温，归肺、心、肾经，敛心神，安心魂，养肝血。研究表明[11]五味子醇提取物（ schisandra ethanol extracts，SCE）和水提取物均有镇静催眠作用。配合柏子仁、合欢皮、远志、菖蒲、郁金等以行气解郁、醒脑安神[12]。并嘱咐患者注重生活方式、作息规律、睡眠习惯等个体健康指导，日常可以做八段锦、练字、养花等能静心的活动，使舒缓压力常态化。
2.3 养气血法 《金匮要略方论·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“邪哭使魂魄不安者，血气少也;血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”[13]五脏相互影响，现代人食多动少，压力大，肝气郁滞，脾胃运化失常，气血失和。著名中医学家蒲辅周先生积累数十年临床经验，提出“气以通为补，血以和为补”[14]。清代名医徐大椿亦在《医学源流论》中提出了其著名的“用药如用兵论”， 并在文中明确指出“孙武子十三篇， 治病之法尽之矣”[15]。王少杰教授诊治过程中强调要灵活运用中药，根据“疾病的敌我”情况，分析患者气血不足的程度，审慎洞察以扶正气。其常用四君子汤以补益中气，当归补血汤以益气养血，丹参配赤芍以活血养血，肝肾同源，精血互生，并以淫羊藿、巴戟天、覆盆子、菟丝子、桑葚、黄精等补益脾肾，化生精血。
2.4 清热通络法 在叶天士“久病入络”“经年宿病，病必在络”的病机基础上，王少杰教授提出久病入络，分为入气络及血络。肝阳上亢，血压升高，阳浮于表，肝疏泄不畅，阻于气络，阳不入阴而不寐，以平肝舒气，引阳入阴，平衡阴阳为法。高血压日久，气血运行不畅，产生湿、浊、毒、瘀，阻于血络，心神失养，以补养肝血，化瘀通络为法。与脾、肝、肾相关，脾失健运，痰湿内蕴，肝失疏泄，气血运行不畅，形成湿热内蕴，清窍蒙蔽，清阳不升，日久瘀阻脉络，热扰心神，导致心神不宁，阴阳失衡。方祝元认为高血壓作为一种慢性疾病，其病机不外乎风、火、痰、瘀、虚。脾胃虚损，九窍不痛，血压升高[16]。《景岳全书》云：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”[17]临床上患者常常伴有湿热，内热较重，热扰心神，表现为睡眠不实、多梦伴有急躁易怒等症状，综合舌脉，给予龙胆草、炒栀子、金银花、萹蓄等清热利湿，热从下焦走，釜底抽薪，邪去神安，患者失眠症状明显改善。因此，要识别疾病的本质，不被假象迷惑，不辨不识。
3 善于中西融合
王少杰教授临证过程病证结合，提出中医病症的理化客观指标数据论。将患者的理化客观检查指标与中医病证相结合，用实验室数据前后对比进一步佐证中医方药的临床疗效。诊疗中发现高血压伴失眠患者血同型半胱氨酸升高，考虑与痰浊湿毒内生相关，中药以清热利湿祛浊为法，配合叶酸片口服，指标趋于正常;部分患者伴有幽门螺杆菌感染，临床以纳差、腹胀为主要症状，《素问·逆调论》曰“胃不和，则卧不安”，因此，临床多兼固护脾气、和胃祛邪之法;部分患者伴有尿常规中有白细胞、小圆上皮细胞升高，且有尿频、夜尿多等症状，考虑湿热下注，临床兼以温肾清热祛湿;部分患者伴有血清免疫球蛋白IgE升高，C3、C4指标下降，考虑湿热浊毒，或外来邪气日久，形成浊、瘀、毒，邪火上攻，心神不宁，日久伤及正气，损伤络脉，临床多兼以扶正祛邪之法，嘱患者避免接触动物源性过敏原、染发、装修等，避其毒气。
4 病案举隅
陈某，女，59岁，于2019年1月30日初诊。因“入睡困难10年，加重1个月”就诊。患者10年前因情绪波动后出现入睡困难，服艾司唑仑或佐匹克隆后，症状时轻时重，1个月前症状加重，入睡困难，梦多，易醒，醒后难入睡，睡眠时间平均每天为3～4小时，情绪急躁，头晕，昏沉，乏力，下腹坠胀，无胸闷，无气短，大便粘，不成形，日1次，尿频，夜尿2次。舌暗红，苔黄厚腻欠津，脉弦滑。既往史：患高血压病15年，口服苯磺酸氨氯地平5 mg，日1次;慢性胃炎;甲状腺多发囊实性结节。否认吸烟及饮酒;否认药物过敏史。查体：身高：158cm;体重：60kg;血压：140/80 mmHg;神清，精神差，少气懒言，形体偏胖，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率：70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。实验室检查：尿常规：（尿流式）白细胞 164↑/μL 。幽门螺旋杆菌（HP）：56↑。西医诊断：失眠;高血压;幽门螺旋杆菌感染。中医诊断：不寐，眩晕。证型：湿热瘀阻，心神不安。中药给予清热利湿通络，养肝宁心为法。方药：金银花12g，紫花地丁12g，瞿麦12g，萹蓄12g，白花蛇舌草30g，白茅根30g，半枝莲12g，炒车前子30g，牛膝12g，生黄芪60g，党参15，淫羊藿12g，炒栀子12g，郁金10g，煅龙齿30g，益智仁12g，巴戟天12g，菟丝子15g，甘草12g。7剂，每日1剂，水煎服。另嘱：①减重;②忌食辣、油、凉、硬、甜之食物;③保持会阴部清洁，每日用温水洗，勤换内裤;④调畅情志。
2019年2月12日二诊：患者诉服药后仍需口服安眠药助眠，双目干涩，巅顶部发胀不适，血压130/80 mmHg。舌淡暗，苔白，脉细滑。王少杰教授认为热已部分清，现湿重于热，故去白茅根、炒栀子、煅龙齿、郁金等药，加冬葵子15g、茯苓皮30g、猫爪草12g、缬草20g，以健脾除湿以安神。继服7剂，煎服方法同前。
2019年2月19日三诊：服药后睡眠好，偶服安眠药。呃逆，偶有反酸烧心，大便2日1次，成形软便。舌淡暗，苔白，脉细滑。王少杰教授认为湿、热已大清，以健脾和胃为主，二诊方去白花蛇舌草、半枝莲、缬草、萹蓄、冬葵子、紫花地丁、茯苓皮，加党参10g、丁香10g、火麻仁20g、鸡内金12g、葎草20g、远志12g以温中和胃、安神益智。化验结果提示尿常规正常（白细胞6/μL），幽门螺旋杆菌（HP）<4恢复正常。
按语：王少杰教授结合患者舌脉，四诊合参，辨证为湿热阻络，心神不安，治以清热利湿，宁心安神。第一阶段热重于湿，热扰心神，导致心神不宁，予萹蓄、瞿麦、金银花、地丁等清热，热从下焦走，釜底抽薪。第二阶段热去湿仍在，加大健脾祛湿的力度。第三阶段，扶正为主，以健脾益气安神。随证加减，疗效显著。
5 小结
高血压伴失眠患者临床较多，属于常见的慢性病之一，常常受情志、饮食不规律、熬夜、体重、环境等诸多因素影响，因此，王少杰教授诊治过程中治未病理念贯穿始终，不仅关注疾病的现阶段的诊治，更加强调患者的生活方式，辨证时不拘泥一方一药，根据患者具体症状不同，灵活应用，治病必求本，审证必求因。
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（收稿日期：2021-12-01 编辑：徐 雯）
