内蒙古地区类风湿关节炎中医证型分布规律及相关因素研究
2022-05-30杨丽娟李国华寇真张翼云张金良鲁海明孙少敏吕新亮
杨丽娟 李国华 寇真 张翼云 张金良 鲁海明 孙少敏 吕新亮
【摘 要】 目的：研究内蒙古地区类风湿关节炎（RA）中医证型分布规律以帮助临床准确辨证、提高疗效。方法：对内蒙古地区6个中心206例RA患者进行横断面调查，分析证型分布规律及相关影响因素。结果：寒湿痹阻>风湿痹阻>湿热痹阻>肝肾不足>气血两虚>气阴两虚=瘀血阻络>痰瘀痹阻。各证型年龄（P=0.029）、健康评估问卷评分（HAQ）（P=0.007）差异有统计学意义;性别、病程、血小板计数差异无统计学意义（P>0.05）。结论：内蒙古地区RA证型分布以寒湿痹阻、风湿痹阻居多;老年人肝肾不足、湿热痹阻证型居多。湿热痹阻证型较风湿痹阻、寒湿痹阻HAQ评分更高。
【关键词】 类风湿关节炎;中医证候;横断面调查;内蒙古地区
【中图分类号】R593.22 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2022）14-0007-05
Study Ondistribution of Traditional Chinese Medicine Syndromes and Related Influencing Factors of Rheumatoid Arthritis in Inner Mongolia
YANG Lijuan1，2LI Guohua1KOU Zhen2ZHANG Yiyun2ZHANG Jinliang1LU Haiming1SUN Shaomin1L? Xinliang1*
1.Inner Mongolia Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hohhot 010020，China;
2.Inner Mongolia Medical University， Hohhot 010107，China
Abstract：Objective To study the distribution of traditional Chinese medicine syndromes of rheumatoid arthritis（RA） in Inner Mongolia， makedoctors differentiate the syndromes accurately and improve the curative effect. Methods A cross-sectional survey of 206 RA patients from 6 centers in Inner Mongolia was conducted to analyze the distribution of syndrome types and related influencing factors. Results The syndromes are sorted as follows：Cold-dampness obstruction>Wind-dampness obstruction>Dampness-heat obstruction>Deficiency of liver and kidney>Deficiency of qi and blood>Deficiency of qi and yin=Obstruction of collaterals by blood stasis>Phlegm and blood stasis obstruction. There were statistical differences in age （P=0.029） and healthassessmentquestionnaire（P=0.007） among different syndromes. There were no significant differences in gender， course of disease and platelet count （P>0.05）. Conclusions The distribution of RA syndromes in Inner Mongolia is mainly composed of cold-dampness obstruction and wind-dampness obstruction. The proportion of deficiency of liver and kidney and dampness-heat obstruction in the elderly is higher. The HAQ score of dampness-heat obstruction is higher than that of wind-dampness obstruction and cold-dampness obstruction.
Key words：Rheumatoid Arthritis;TCM Syndromes;Cross Sectional Survey;Inner Mongolia Region
類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的自身免疫病。我国RA患病率为0.2%～0.4%，现症患者逾千万人[1]。RA不仅可导致关节畸形和功能丧失[2]，还可并发心血管疾病、肺部疾病、胃肠疾病、神经系统疾病、肾脏疾病、恶性肿瘤[3-4]及抑郁症[5]等，给患者、家庭造成严重的伤害和巨大的经济负担[6]。中医药治疗RA可缓解症状、控制病情、提高患者生活质量，联合西医治疗可增效减毒，是RA治疗的重要手段[7-8]。RA属于中医“痹证”“尪痹”“历节”等范畴，近年来对RA的证候及辨证分型进行了广泛研究，2018年由中华中医药学会制定并颁布的《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[9]成为第一个治疗RA辨证分型的行业指南。纳入全国18家研究中心1602例RA患者的证候分布特点横断面调查结果表明，RA的最多见证型为湿热痹阻，在华北地区占比57.08%[10]。虽然上述研究大致阐明了我国RA患者辨证分型及六大地理分区病证分型的权重，但是研究未纳入内蒙古地区RA患者。内蒙古自治区因其特殊的地理位置、自然条件、种族人群及饮食习惯等，病证规律可能有自身特点。因此笔者联合6个中心对内蒙古RA中医证型分布进行标准化、客观化研究，研究内蒙古地区RA中医证型分布规律，帮助临床准确辨证，提高疗效。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象 研究调查自2020年1月2日至2020年12月18日，来自内蒙古自治区中医医院、巴彦淖尔市中医医院、赤峰学院附属医院、准格尔旗中蒙医院、扎兰屯市中蒙医院、乌兰察布市中医蒙医医院等6个中心的RA患者。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 RA诊断标准参照美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2010年类风湿关节炎分类标准及评分系统[11]。
1.2.2 中医病证诊断标准 参照2018年中华中医药学会风湿病分会《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[9]的RA中医证型诊断标准。
1.3 纳入标准 符合下列所有条件RA患者纳入研究：①符合指南中RA诊断标准及中医病证诊断标准;②年龄≥18岁;③内蒙古地区居住满2年。
1.4 排除标准 符合下列任一条情况患者排除研究：①合并干燥综合征、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮等其他风湿免疫疾病者;②不能完整叙述其病情者，调查不合作者;③孕妇或哺乳期妇女;④资料不完整。
2 方法
2.1 研究方法 采用多中心横断面调查，按照统一设计的表格进行调查、记录，由中医风湿病专科医师收集患者一般情况、病史及四诊资料，全自动血液分析仪获取血常规血小板计数（platelet count，PLT），进行健康评估问卷（healthassessmentquestionnaire，HAQ）评分。由专人进行输录，两人进行审核，建立电子数据库。
2.2 统计学方法 使用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析。证候分布及均值比较采用描述性分析，计数资料的组间比较采用χ2检验，计量资料的组间比较采用单因素方差分析或秩和检验（检验水准为α=0.05）。
3 结果
本研究共收集病例212例，排除无效病例6例，录入病例206例，其中男性60例（29.1%），女性146例（70.9%），男女比例约为1∶2.43。患者年龄23～88岁，平均（59.13±11.42）岁。汉族178例（86.4%），蒙古族22例（10.7%），回族6例（2.9%）。类风湿关节炎病程为6个月至43年。
3.1 中医证型分布及构成比 寒湿痹阻62例（30.1%）>风湿痹阻44例（21.4%）>湿热痹阻34例（16.5%）>肝肾不足21例（10.2%）>气血两虚15例（7.3%）>气阴两虚13例（6.3%）=瘀血阻络13例（6.3%）>痰瘀痹阻4例（1.9%）。见表1。
3.2 各中医证型的年龄、性别、病程情况比较 采用Fisher精确概率法检验，各证型患者男女构成比无统计学差异（P=0.248）。结果见表2。各证型患者病程5年以上和5年以下构成比无统计学差异（χ2=3.317，P=0.854）。结果见表3。
纳入研究的206例RA患者中，青年（年龄≤40岁）11例，中年（40岁<年龄≤65岁）132例，老年（年龄>65岁）63例，由于青年组的病例数少、无数据证型较多，故将青年、中年合并为青中年统计，采用Fisher精确概率法检验，结果提示差异有统计学意义（P=0.029）。在年龄≤65岁患者中，证型分布依次为：寒湿痹阻>风湿痹阻>湿热痹阻>肝肾不足=气阴两虚>气血两虚>瘀血阻络>痰瘀痹阻;在年龄>65岁患者中，证型分布依次为：寒湿痹阻>湿热痹阻>肝肾不足>风湿痹阻>气血两虚=瘀血阻络>气阴两虚=痰瘀痹阻。结果见表4。
3.3 各证型之间血小板计数、HAQ评分比较 血小板计数平均（273.00±99.00）×109/L，采用非参数Kruskal-Wallis H法检验组间整体比较，结果显示各证型的血小板计数整体差异无统计学意义（P=0.179）。见表5。
HAQ平均（7±19）分，采用非参数Kruskal-WallisH法检验组间整体比较，结果显示各证型的HAQ评分整体差异有统计学意义（P=0.007），HAQ评分由高到低依次为：痰瘀痹阻>湿热痹阻>瘀血阻络>肝肾不足>气血两虚>寒湿痹阻>气阴两虚>风湿痹阻，结果见表6。采用Bonferroni校正法两两比较，结果湿热痹阻HAQ评分高于寒湿痹阻（调整显著性0.044），湿热痹阻HAQ评分高于风湿痹阻（调整显著性0.001），其余组间两两比较差异无统计学意义。
4 讨论
《黄帝内经》强调痹证的发生与风寒湿邪等侵袭直接相关，同时也注重正气不足、营卫失调等内在病因，认为正虛邪侵发为痹证。内蒙古地区处于我国正北方，《素问·异法方宜论》云：“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰洌，其民乐野处而乳食……”内蒙古全区基本属高原型地貌区，大部分地区属于温带大陆性气候，春季多大风，秋季气温剧降，霜冻往往早来，冬季漫长严寒，多寒潮天气，这样的自然条件导致外邪以风寒湿邪侵袭为主。饮食习惯方面，民众食用乳制品、肉类较多，过食肥甘厚味损伤脾胃，后天之本受损，气血津液生化乏源而至正气不足、营卫失调;又因脾胃运化津液失司，导致湿邪内生，更易出现内外湿邪相引，内外因相作用下而出现寒湿痹阻、风湿痹阻证型为多。
对不同证型RA患者年龄进行分析，老年人肝肾不足证型占比明显增加，这与其他地域RA中医证型研究结果基本一致，如郭志卂等[12-13]对新疆地区RA中医证型分布进行研究发现肝肾不足证型以老年患者为主，王宝新等[14]研究了湖南地区299例RA患者，发现60岁以上患者中肝肾阴虚证比例较高，许飞等[15]对4028例云南RA患者进行回顾性分析发现随着年龄增大，肝肾亏虚证型增多。老年人有其独特的生理病理特点，正如《素问·上古天真论》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少……男子八八，天癸竭，精少，肾脏衰……”故老年RA患者肝肾亏虚证型多见。此外，当代老年人体质多“热”、多“痰湿”[16]，从衰老生理角度讲，《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也， 起居衰矣”，老年人阴虚不制阳而内生虚热;情志角度讲，老年人日益衰老，身体的不适及社会角色重要性的变化导致其多气郁，日久郁而生热、生痰湿，这些可能是本研究老年人湿热痹阻证型较多原因。从临床角度看，老年RA病机常虚实夹杂，因此治疗时要考虑其生理病理特点，攻邪不伤正，扶正不留邪。
此项调查男女比例约为1∶2.43，女性患者显著多于男性患者，与RA的流行病学研究结果[17]接近，本研究结果提示性别可能不是影响内蒙古地区RA中医证型分布的重要因素。
一些研究提示病程与中医证型分布有关，主要因虚证在较长病程（5年以上）更多[12，18]，也有部分研究结果表明病程与当地RA中医证型分布无统计学关联[13-14，19]。本研究发现各证型患者病程5年以上和5年以下构成比无统计学差异，但5年以上肝肾不足证型患者是5年以下的2倍。RA疾病活动期有相应的PLT升高情况[20-21]，中医证候研究提示PLT大多在湿热痹阻、痰瘀痹阻等证型中明显升高[22-24]，这些证型多处于RA早中期或活动期，还有部分研究提示寒湿痹阻证型也有PLT升高[25]。本研究结果显示各证型的血小板计数整体差异无统计学意义，今后将扩大样本量进一步研究病程及血小板参数对内蒙古地区RA中医证型分布的影响。
HAQ是一种常用的评估RA患者生理功能、预测死亡率和残疾率的量表，还可以作为RA患者病情持续缓解的独立预测因子[26]。本研究结果提示湿热痹阻型RA较风湿痹阻、寒湿痹阻型RA的HAQ评分更高。有研究[27]报道湿热痹阻证型的RA的疾病活动度最高，一方面疾病处于高活动度对患者生理功能影响更大;另一方面持续炎症影响成骨-破骨平衡，导致骨破坏，是造成RA残疾的重要原因[28]，这些可能导致湿热痹阻HAQ评分更高。除HAQ外，目前关于RA患者疾病缓解的独立预测因素研究包括临床因素（男性、年轻、晚发RA、病程短、非吸烟者、低基线疾病活动度、轻度功能障碍、基线放射损伤程度低），实验室因素（血清阴性状态、急性期反应物水平低），基因标记物，治疗药物的初始类型和组合，以及在前6个月内对治疗的中度或良好反应等[29]。今后可考虑将中医证型、体质等因素作为RA疾病缓解预测因素进行更深入研究。
本研究结果提示内蒙古地区中医诊治RA应考虑本地证型分布情况，结合患者年龄、生理病理特点，疾病活动度及生理功能影响等综合考虑，尤其为青年、基层风湿病医生准确辨证、提高疗效提供帮助。由于内蒙古各地区中医风湿病专科数量较少、发展程度差异较大，本次研究未能纳入内蒙古全部盟市地区患者，纳入病例数较少，对数据的精确性有一定影响，下一步将进行更加广泛、深入的证候研究，制定符合地区特点的诊疗规范。
参考文献
[1]方霖楷，黄彩鸿，谢雅，等.类风湿关节炎患者实践指南[J].中华内科杂志，2020，59（10）：772-780.
[2]SMOLEN J S， LANDEW?R， BIJLAMA J， et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease modifying ntirheumatic drugs：2016 update[J]. Ann Rheum Dis， 2017，76（6）：960-977.
[3]FAF A， MP B， IA A，et al. Rheumatoid arthritis：Extra-articular manifestations and comorbidities[J]. Autoimmunity reviews，2021，20（4）：102776.
[4]GUNDERSON T M， MYASOEDOVA E， DAVIS J M，et al. Multimorbidity Burden in Rheumatoid Arthritis：A Population-Based Cohort Study[J]. The Journal of rheumatology，2021：200971.
[5]LOUIS N， STEFAN S， AIN B M， et al. Rheumatoid arthritis and depression：an inflammatory perspective[J]. The Lancet Psychiatry，2019，6（2）：164-173.
[6]中华医学会风湿病学分会.2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志，2018，57（4）：242-251.
[7]KONG X Y ，WEN C P . On Research Progress of Western and Chinese Medicine Treatment on Pre-Rheumatoid Arthritis[J]. Chinese Journal of Integrative Medicine，2019，25（9）：643-647.
[8]ZHANG L Y， CAO Z Y， YANG Y Y， et al. Traditional Chinese medicine on treating active rheumatoid arthritis：A protocol for systematic review and meta-analysis[J]. Medicine，2020，99（24）：e20642.
[9]姜泉，王海隆，鞏勋，等.类风湿关节炎病证结合诊疗指南[J].中医杂志，2018，59（20）：1794-1800.
[10]王建，巩勋，唐晓颇，等.1602例类风湿关节炎患者中医证候分布特点的多中心横断面调查[J].中医杂志，2018，59（11）：963-967.
[11]ALETAHA D， NEOGI T， SILMAN A J， et al. Arthritis-Rheum. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria：an American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism collaborative initiative[J]， AnnRheum Dis，2010，69（9）：1580-1588.
[12]郭志卂，邢陆强，张山东，等.448例新疆地区类风湿关节炎患者中医证型分布规律研究[J].北京中医药，2021，40（6）：619-624.
[13]郭志卂，张山东，邢陆强，等.新疆地区类风湿关节炎主要中医证型分布规律研究[J].亚太传统医药，2020，16（11）：125-128.
[14]王宝新，李鑫，谷捷，等.湖南地区类风湿性关节炎主要中医证型分布规律研究[J].中华中医药学刊，2016，34（1）：88-90.
[15]许飞，唐超炫，周文强，等.4028例类风湿关节炎患者中医证候回顾分析[J].云南中医学院学报，2019，42（1）：38-41.
[16]]王长松.中国当代老年人的体质特点探析[J].江苏中医药，2004（10）：16-19.
[17]DAVID L S， FREDERICK W， TOM W J H. Rheumatoid arthritis[J]. The Lancet，2010，376（9746）：1094-1108.
[18]伍伟，何东初.类风湿关节炎中医证型的客观化探讨[J].现代中西医结合杂志，2021，30（1）：77-80.
[19]邢丽丽，高明利.辽宁地区类风湿关节炎患者中医证候规律的回顾性研究[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：35-38.
[20]刘彦卿，李振彬，耿丽芬.类风湿关节炎血小板参数与免疫炎症指标的相关性及其临床意义[J].解放军医药杂志，2015，27（1）：64-68.
[21]王林，李貞玉，周彩云.活动期类风湿关节炎中医证型与凝血/纤溶指标的相关性研究[J].世界中医药，2020，15（17）：2643-2647.
[22]周丹丹，董昌武，张晓军.安徽地区类风湿关节炎证型分布规律及与血小板活化的关系[J].环球中医药，2021，14（2）：199-203.
[23]范文强，马玲，吴洁，等.类风湿性关节炎中医证型与病情活动指标的相关性研究[J].河南中医，2017，37（10）：1795-1797.
[24]李剑明，姜泉，唐晓颇，等.1602例类风湿关节炎患者中医证候特点与血小板、血红蛋白计数关系的研究[J].世界中西医结合杂志，2020，15（2）：352-356.
[25]王璞玉，陈慕芝，照日格图，等.740例类风湿关节炎患者中医证型及临床指标特点分析[J].河北中医，2019，41（3）：342-346.
[26]LEE K E， CHOI S E， XU H， et al. HAQ score is an independent predictor of sustained remission in patients with rheumatoid arthritis[J]. Rheumatol Int，2017，37（12）：2027-2034.
[27]巩勋，崔家康，姜泉，等.1388例类风湿关节炎患者中医证型与疾病活动度特征横断面调查[J].中医杂志，2021，62（4）：312-317.
[28]邓娟，徐胜前.类风湿关节炎骨代谢及骨侵蚀的临床研究进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，5（6）：1712-1716.
[29]KATCHAMART W， JOHNSON S， LIN H J， et al. （2010） Predictors for remission in rheumatoid arthri-tis patients：a systematic review[J]. Arthritis Care Res （Hoboken），62（8）：1128-1143.
（收稿日期：2021-11-09 编辑：刘 斌）
