基于脾虚湿蕴病机治疗类风湿关节炎缓解期的临证经验

2022-05-30李威吴金玉

中国民族民间医药·下半月 2022年7期

关键词：脾虚

李威　吴金玉

【摘要】类风湿关节炎在临床治疗中存在缠绵不愈、疾病易反复活动的问题，中医药以治病求本的原则，抓住疾病主要病因病机辨证论治，可减少类风湿关节炎的活动。文章总结了吴金玉教授治疗类风湿关节炎缓解期的临证经验，吴金玉教授从脾论治类风湿关节炎，在临床上取得满意疗效，并提出“脾虚湿蕴”为类风湿关节炎缓解期的核心病机，认为脾为虚之“本”，湿为实之“本”，立法常以健脾化湿为核心，并配合灵活辨证论治，主次分明，从而维持类风湿关节炎持续缓解，减少复发。

【关键词】类风湿关节炎缓解期;脾虚;湿邪

【中图分类号】R259 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2022）14-0092-06

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种主要累及外周关节为主的自身免疫系统疾病，主要表现为关节疼痛、肿胀、僵硬，日久可导致关节畸形、功能丧失^[1^];目前西医对类风湿关节炎发病原因和机制尚不明确，主要以抗炎止痛、免疫抑制治疗为主^[²^]，长期服用药物后可将疾病控制在低活动度或达到临床缓解，但易复发，现如何长期维持缓解期，控制复发，仍是世界难题。中医对类风湿关节炎尚无记载，但根据其临床症状，属于“痹证”范畴，《内经》早有论述“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，多因风寒湿邪阻滞关节，发为疼痛，也可寒湿之邪化热，湿热痹阻关节发为疼痛;痹证日久耗伤正气，虚实夹杂，常导致脾虚、气血亏虚、肝肾不足、阴阳两虚、痰瘀阻滞等证，吴金玉教授认为脾虚湿蕴为类风湿关节炎缓解期的核心病机。

吴金玉教授为广西名中医，运用中医药治疗风湿病、肾脏病30余载，对RA的诊治思路独具特点，擅于从脾论治RA，恢复患者“源动力”，长期维持RA患者的临床缓解时间，笔者有幸临诊，受益匪浅，现总结如下，与同道共享。

1 RA缓解期的病机

RA病程久，反复发作，证候表现较复杂，RA证型标准仍未完全统一，但有学者^[3-4^]統计有关RA的中医临床研究文献发现，在RA证型中，虚证无非脾、肝、肾三脏的亏虚，实证多为寒、湿、热、痰、湿、瘀。吴金玉教授认为RA缓解期多处于疾病的中后期，虚损与实邪往往相互夹杂，“虚”多为肝、脾、肾三脏，“实”多为痰、湿、瘀三种病理因素。《金匮要略》记载“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，五脏是一个整体，有一脏腑出现虚损时，可影响相关脏腑的气血阴阳失调或虚损，故痹证日久，肝、脾、肾三脏的虚损往往相兼出现，如肝肾不足、脾肾亏虚等。湿、痰、瘀既是病理产物，也是致病因素，三者相互促进产生并相互夹杂;RA缓解期一般处在疾病的中后期，病机虚实夹杂，不同脏腑的虚损以及病理产物相兼出现，“虚”不仅是一个脏腑的亏虚，“实”也不只一种实邪存在，而在临床治疗时应抓其主要，究其根本，从而防治疾病活动。吴金玉教授认为脾虚湿蕴为类风湿关节炎缓解期病机之“本”。

1.1 脾为“虚”之本

1.1.1 脾与RA的联系 RA主要累及四肢关节，日久导致关节功能障碍，中医认为“脾主四肢，在体合肉”，四肢的萎废因脾虚引起，早在《灵枢·本神》中有言“脾气虚则四肢不用，五脏不安”，明确指出脾虚则四肢活动不利，并在《素问·太阴阳明论》中有言“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……故不用焉”，说明四肢的功能赖以水谷精微的濡养，而水谷精微皆由脾胃所化，脾气上升，胃气下降，清升浊降，四肢虽为远端，但受滋养而灵活;今脾病不能转输精微，四肢的筋骨、经脉不得濡养，日久萎废不用。而在类风湿关节炎患者中，四肢的肌量可见明显减少^[5^]，西医学认为脾主肌肉与线粒体有着密切联系^[⁶^]，线粒体是ATP能量的生成场所，脾虚证大鼠的骨骼肌细胞的线粒体数量减少且体积缩小^[7^]，且存在代谢障碍^[⁸^]，从而影响了骨骼肌的充盈和正常功能。无论从中医学或西医学的角度，脾与RA都有着密切的关系。

1.1.2 脾虚与肝、肾亏虚的关系《内经》言“饮入于胃，游溢精气……水精四布，五经并行”“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血 ”，脾运化水谷而化生精微，经肺宣发肃降而内养五脏六腑、筋骨经脉，外充皮毛，故曰脾为气血生化之源。而清代沈金鳌在前人的基础上提出“脾统四脏”学说，脾脏健运，心肝肺肾均可接受灌溉而精气充足，脾脏病损，心肝肺肾失于煦育而亦病。可见脾在五脏中无论在生理上或病理上都极为重要，脾强则脏腑得养，脾弱则脏腑失和。肝主藏血，主筋，肝血充盈，则筋脉柔和，关节运动灵活。若脾虚则血液化生无源，肝无所藏，则四肢筋脉失于濡养;肾主藏精，主骨，肾精充足则筋骨强壮，且肾为“先天之本”，推动着脏腑的气化，而先天之精的充足亦靠后天之精的充养，需要水谷精微源源不断的供应。若脾虚，水谷精微匮乏无源，肾中精气失于充养，则见骨骼痿软、头发早白、生殖功能减退等。脾在五行中属土，“土曰稼穑”形容土具有承载、生化万物的功能，脾如土地一般生化、滋养五脏六腑，脾虚不仅会导致肝无所藏、肾精亏虚，亦会加重肝、肾之亏虚。张景岳在《类经》中更是提出 “脾胃皆属乎土，所以生成万物……土为万物之本”，并确切提出 “脾胃为脏腑之本”，故脾是人体赖以生存的“动力”所在，脾虚则五脏俱无生气。在RA缓解期中，虽然肝、脾、肾三脏的亏虚夹杂出现，而脾脏尤为重要，故曰脾为“虚”之本也。

1.2 湿为“实”之本

1.2.1 湿邪与RA的关系类风湿关节炎病程久，反复发作，具有缠绵性，若缓解期外邪侵袭或调养不当，易诱导疾病活动，这正体现了湿性黏滞的特点，疾病缠绵不愈，病邪胶着难祛，且日久湿浊聚而为痰，病久则瘀，痰瘀交结，关节肿胀疼痛、畸形。晨僵是类风湿关节炎关节症状的一个特点，患者自觉手指僵硬、活动不利，这与湿邪的致病特点极为相似，湿邪阻滞筋脉，影响气血运行，筋脉失养而活动不利、僵硬，正所谓“诸痉项强，皆属于湿”。湿邪重浊黏滞，而关节以滑利为要，湿邪内阻，则关节、肌肉酸重，甚则疼痛。张仲景早在《伤寒论》以及《金匮要略》中多次提到“伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能转侧”“风湿相搏、骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”“太阳病，关节疼痛而烦……此名湿痹”“湿家之为病，一身尽疼”“湿家，身烦痛”，多次提出“湿邪”与“湿家”，再三论述了痹证与湿邪的联系。有学者^[9^]统计近十年治疗类风湿关节炎文献的中医证候，并提取证候要素，发现RA的核心病理要素为虚、湿、瘀，而湿邪占证素的29.6%，为最高占比，可见在湿邪在RA病理因素中极为重要。吴金玉教授认为湿邪为病，病程缠绵、隐匿而发，初者病在络脉、肌肉、腑，表现为肌肉、关节的酸重，气机的郁滞;久而深至经脉、筋骨、脏，致五脏气血阴阳失和、经脉失养，发为疼痛。RA缓解期虽无明显关节疼痛，但若湿邪内蕴日久，壅滞经脉，气血不畅，一则不通，不通则痛，二则失养，不荣亦痛，日久痿而不用。

1.2.2 湿邪与痰、瘀的关系湿邪致病较弥漫，可侵袭肌肉、经络、筋脉、脏腑，易阻滞气机，故常常表现为全身肌肉困重、胸脘痞闷等。痰邪致病阻滞于经络则肢体麻木，甚至半身不遂，留滞肺部则咳嗽咳痰，阻于局部则生痰核、瘰疬等;《医贯》曰“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行”，阐述了痰邪的形成因湿滞热郁，聚而为痰，且可导致血行不畅。痰湿其性类水，湿邪与痰邪皆是津液代谢失常的产物，故痰湿常相伴而称。痰、湿皆为阴邪，易阻滞气机运行，气滞则血运缓慢，易导致瘀血的产生。现代研究^[10^]发现痰湿与血脂异常联系密切，痰湿体质人群血压、尿酸、空腹血糖、血脂的水平均高于平和质，而这些均是心血管事件发生的危险因素，有学者^[¹¹^]统计研究发现痰湿体质是影响动脉粥样硬化斑块形成的主要体质类型。从病理形成来看，湿邪阻滞气机运行，使气不行津、气不行血，而进而产生痰邪、瘀血。湿、痰、瘀互相影响、促进产生，但究其源头，当属湿邪为“本”。

1.3 脾虚与湿邪的关系脾为己土，以太阴而主升，己土亏虚，清阳不升，浊阴不降，升降反常，酿生湿邪。脾将水液及谷物运化为津液和谷精，统称为水谷精微，其中津液依赖脾的灌溉四旁及肺的宣发肃降布散全身，多余的津液则经三焦下输于膀胱，排出体外，故体内无水湿停患，如五行中土克水也。湿邪内生责之归脾，湿邪其性属水，脾强则可将湿邪代谢排出体外，则湿从何而来？但若脾虚则运化水谷不及，则酿为内湿，正所谓“诸湿肿满，皆属于脾也”。脾为太阴湿土，喜燥恶湿，阳气足则运化强，而湿邪最易伤脾阳，脾阳虚则不能温养四肢而畏寒，天气寒冷时亦加重。再者，脾虚则水谷之精运化不及，卫气乏源，卫弱则易感它邪，风寒湿侵袭，与内湿搏结，阻滞经络、关节，再发为痹症，故《济生方·痹》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”吴金玉教授认为脾虚生湿，湿邪伤脾，脾病又生湿邪，如此恶性循环，己土不升，戊土不降，湿浊内蕴，经脉壅滞，气血瘀阻且无生化之源，正如黄元御在《四圣心源·六气解》中言“一切内外感伤杂病，尽源土湿也”。

2 RA缓解期的治疗

2.1 以健脾化湿为主，兼以通络 RA缓解期病机以脾虚湿蕴为主，脾虚则脏腑皆损，湿蕴则痰瘀酿生，故治以健脾化湿为主。《医权初编》曰：“若脾胃有病，或虚或实，一切饮食药饵，皆不运化，安望精微输肺而布各脏耶？是知治病当以脾胃为先”，说明脾胃有病时，中焦失于运化，水谷津微乏源，脏腑经络失养，且不仅是食物失于运化，药物亦是。脾胃不能运化药物，疗效甚微，故历代医家认为“有胃气则生，无胃气则死”，若此时只为补虚而滥用补益之品，脾胃运化不及，中焦壅滞，常导致腹胀、腹泻等症状。当脏腑出现多脏亏虚时，当以健脾为重，通过健脾恢复患者的“源動力”，脾胃强则纳运相得，精血旺盛;己土生辛金，则宗气有源;己土左旋，乙木左升，则肝气调达，疏泄有常;脾气足则气血充盈，以后天之精充养先天之精，使肾有所藏;营血足则心神得养，神明自得。RA 缓解期脏腑虚损夹杂出现，但以脾虚为本，而治疗时亦是健脾为重。人食五谷，经脾化为谷气，谷气又分阴阳，阴者为营气，阳者为卫气，营气行于脉内，柔和而化为血，循环上下以达四肢，四肢得养则关节滑利、筋脉柔顺、肌肉强壮;卫气剽悍行于脉外，剽悍而迅猛，行于四肢、腠理之间防御外邪，保护机体，温煦肌肤。营卫同出于中焦，赖脾胃运化水谷而生，故健脾以生营卫，营卫之气足，四肢得养且不受外邪，正如《素问·痹论》篇云：“荣者水谷之精气也……从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”

湿性粘滞，影响脾胃运化，阻滞脉道通利，易酿生痰瘀等病理产物，导致气血瘀滞不通，影响经络的通畅、筋脉的柔和。湿性弥散，具水雾飘浮之性，内而脏腑经络，外而皮肤肌腠，四肢百骸无处不到，留滞于肌肉，则全身酸痛;留滞于脾胃，则腹胀腹泻;留滞于肺部，则咳嗽咳痰;留滞于关节，则关节困重;留滞于筋脉，则筋脉拘挛不适，等等。而RA患者中湿邪常侵袭脾胃、筋脉、关节，所致肢体疼痛，酸重不适，腹胀纳呆乏力，故当以祛除脾胃、筋骨之湿为主;以化湿为法，既可助脾之健运，又可使经脉畅达而营养四肢。姚红等^[12^]研究发现祛湿除痹中药通过抑制大鼠关节内 IL-1RMyD88的信号通路，从而遏制IL-1β的产生与激活，起到减轻关节炎症的作用。刘丹凯等^[13^]基于网络药理学研究发现祛湿通脉法可通过 IL-6、TNF、JUN等靶点以及 L-17信号通路、肿瘤坏死因子信号通路、NF-κB 信号通路治疗RA。

RA缓解期的主要病机是脾虚湿阻，当治以健脾化湿，但无论是脾虚还是湿邪内蕴，皆会导致经络不畅，故亦要兼以通络。刘健团队基于“脾虚致痹”治疗RA，通过临床观察及研究发现健脾化湿通络法可降低炎症因子、升高抑炎因子，减轻关节症状^[14^]，并可改善RA患者心功能、肺功能以及纠正贫血、降低血小板^[15-18^]。方妍妍等^[¹⁹^]随访1468例应用健脾化湿通络法治疗RA的患者，发现健脾化湿通络法可减少或延长RA患者终点事件（手术治疗、再发入院、关节外病变等）发生。

2.2 健脾通痹汤吴金玉教授以健脾化湿通络为法，自拟健脾通痹汤，药物组成为山药30g，黄芪30g，薏苡仁30g，茯苓15g，当归12g，白术15g，鸡血藤12g，砂仁8g，桂枝12g，伸筋草12g，全蝎3g，炙甘草6g。以黄芪、薏苡仁、山药为君，山药尤善健脾，恢复中焦之运化，且能补益肺肾;黄芪补气而实卫，卫气足则不受外邪，且能温养四肢，黄芪与山药相配，脾胃强而卫气充;薏苡仁不仅可健脾化湿，亦可去筋骨之湿，缓解关节拘挛僵硬，《神农本草经》言其“主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气”，现代药理学研究^[20^]表明薏苡仁具有抗炎止痛、调节免疫功能的作用。

白术、茯苓、当归为臣药，白术、茯苓健脾利湿，使湿邪从小便而去，配伍山药，中焦之气得补，中焦之湿得祛，健脾之力甚强;当归为血中之气药，活血补血，配伍黄芪使气有所依，并能加强活血之力，两者相得益彰。

佐以伸筋草、鸡血藤、砂仁、桂枝、全蝎。桂枝通血脉使诸药畅达于四肢，鸡血藤补血兼能活血以柔筋，伸筋草舒筋通络，三药配伍当归，血足且血行，亦能通达筋脉，四肢得养;砂仁与健脾益气之药配伍醒脾理气，《本草新编》言其“以苏其脾胃之气，则补药尤能消化，而生精生气，更易之也”，少佐砂仁使黄芪、白术、山药补而不滞;叶天士在《临证指南医案》中提出“久痛入络，久病入络”的思想，治疗时主张“借虫蚁搜剔以攻通邪结”，虫类药善行走窜，予全蝎通络散结，《玉楸药解》言其“穿筋透节，逐湿除风”，可见其祛风湿通络之力尤甚，陈雷鸣等^[21^]收集治疗RA的含虫类药的复方，统计得出使用频率最高为全蝎，可见医家对全蝎治疗RA的疗效是普遍认可的;炙甘草为使，调和诸药并能安中。诸药配伍共奏健脾化湿通络之功。

2.3 配合整体辨证整体观念和辨证论治是中医学理论体系的特点，吴金玉教授以健脾化湿通络为法治疗RA的同时，配合整体辨证。RA缓解期往往在疾病的中后期，临床上患者往往兼有肝肾亏虚证、气血两虚证、痰瘀互结证、阴虚证、脾肾阳虚证、气虚血瘀证，此时一定要灵活运用，在健脾化湿通络的同时，也要结合脏腑、阴阳、气血的失调，知犯何逆，随证治之。

2.3.1 痰瘀互结证关节肿大畸形，关节局部肤色晦暗，或有皮下结节，面色黯黧，唇暗。舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，脉沉细涩或沉滑。加乌梢蛇10g、地龙3g、丹参15g、桃仁15g、法半夏12g，祛痰化瘀通络;地龙力专善走，引诸药直达络中;加大茯苓用量至30g，以健脾利湿化痰;若兼有化热者，酌加黄柏10g、豨莶草10g。

2.3.2 气血两虚证兼有肢体乏力、面色无华、恶风，伴有心悸气短、头晕，爪甲色淡，纳差，舌淡，苔薄白，脉细弱。鸡血藤加至20～30g，补血活血;桂枝加至12g，强心阳，使心阳足，使水谷精微赤化为血;加大黄芪用量30～50g，喻有补气以生血之意;加党参12g、当归12g、龙眼肉12g、炒神曲15g，以补益气血;炒神曲消食化积，与砂仁配伍防止补益之药太过壅滞，并助脾胃运化;若湿邪甚者，去龙眼肉，防止滋腻，恋湿邪。

2.3.3 阴虚证兼有五心烦热、头面烘热或低热不退，颧红，乏力，盗汗，口鼻干燥，咽干咽痛，口干欲饮，小便短黄，大便干结，舌质红少津，少苔或薄黄苔，脉细数。《四圣心源》言：“水为阴，而阴生于肺胃，胃逆而肺金不敛，君相升泄，则心液消亡，而阴无生化之原。”加麦冬12g，滋肺阴;加白芍12g，敛胆火，两药以助右降，治生水之源;知母滋肺肾之阴，以补金水，并寓有金水相生之意。

2.3.4 脾肾阳虚证畏寒肢冷，四肢欠温，腰膝酸冷，喜温，神疲乏力，纳差，脘腹时有冷痛，小便频数色白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。加干姜10g、制附子10g、麻黄3g，干姜、制附子温补脾肾之阳，少量麻黄散寒通滞，配合桂枝可通利關节，使姜、附之温热通达四肢。

2.3.5 肝肾亏虚证伴头晕眼花、耳鸣，形体消瘦，腰膝酸困不适或时有腰背疼痛，女子月经量少等，舌质淡，苔白，脉细弱。兼有肝肾亏虚证的RA患者常有腰背疼痛或全身骨痛、腰酸腿软，因肾主骨，肝肾不足则骨失所养而空虚;肝主筋，筋束骨而利关节，筋弱则骨无所依;故加熟地15～20g、杜仲12g、续断12g、牛膝10g，熟地填补肾精，杜仲、续断补肝肾，强筋骨，牛膝利腰膝。诸药配合健脾通痹汤，先天、后天同治，脾肾荣，筋骨强，气血通，诸症皆息也。

2.3.6 气虚血瘀证关节局部有瘀斑，肌肤麻木，或肌肉萎缩，肌肤无泽，面淡而晦暗，身倦乏力，少气懒言，舌质淡紫有瘀斑或瘀点，脉沉涩或沉细无力。加大黄芪用量30～60g，使气足则能行血;加桃仁12g、红花12g、丹参15g活血化瘀;若关节有肿大者，酌加乌梢蛇9g、全蝎3g，通络散结。

3 验案举隅

患者，女，45岁，2019年10月14日初诊，因“全身四肢关节疼痛4年”就诊。患者诉4年前夏天因汗后吹空调冷气后出现四肢关节疼痛，以双手掌指关节、双腕、双膝关节为主，自行予膏药外敷，疼痛可稍缓解，故未至医院就诊，后逐渐出现双手近端指间关节、双膝关节出现疼痛、肿胀，伴有晨僵，时间约1小时，于2016年7月至某三甲医院明确诊断为类风湿关节炎，予甲氨蝶呤片联合柳氮磺吡啶肠溶片抗风湿治疗，关节疼痛可缓解，近期服用柳氮磺吡啶肠溶片、甲氨蝶呤片后出现腹胀、恶心呕吐，自行停服免疫抑制剂，已停药2周，现寻求中医治疗就诊，现症见：四肢关节困重，双膝关节隐痛，天气变冷或阴雨天时偶有左腕关节隐痛，晨起双手稍僵硬，活动几分钟后可缓解，稍乏力，畏风，平素穿长袖长裤避风，腹胀、进食后加重，左小腿持续受力时偶有小腿抽筋，纳差，入睡困难，易醒梦多，大便溏，小便调，舌淡苔白腻，脉沉细。检查：血沉9mm/h，CRP 14mg/L。查体：未见关节肿胀、畸形，无关节压痛。西医诊断：类风湿关节炎;中医诊断：痹证-脾虚湿蕴，心肝血虚证。治以健脾祛湿，养心补肝。处方如下：山药20g，黄芪20g，薏苡仁30g，白术15g，茯苓15g，当归12g，砂仁8g，桂枝12g，鸡血藤12g，伸筋草12g，炙甘草6g，制何首乌12g，炒酸枣仁12g，干姜9g，木香9g，党参12g。7剂，日1剂，水煎400mL，分早晚两次温服。

按：患者纳差、便溏、乏力皆是脾气亏虚之征象，湿邪内蕴，中焦气机郁滞，则生腹胀;脾胃运化功能动力不足且湿邪困遏阳气，气血生化无源，久则卫阳不足，故见畏风，乃卫气防御外邪之力减弱。天气变冷及阴雨天时，寒湿较重，卫气不足以抗衡外界变化，无法至四肢末端而温煦肌肤，且有湿邪阻遏经络，故天气寒凉或阴雨天加重;营血不足则心肝失养，心主血脉，肝主藏血;肝无所藏则筋脉失养，则筋脉拘挛;肝藏魂，而魂无所养，则梦多;心藏神，血液乏源，心神失养，则入睡困难，易醒;脾虚则卫营乏源，营血无法滋润双手，卫气不足则无法温煦双手，血液循环缓慢，再加之湿邪内蕴，影响经络之畅达，故见晨僵。综上，病机核心当为脾虚湿蕴，而心肝血虚，筋脉、神魂失养所致诸症。而当以健脾化湿为重，恢复中焦健运，则心肝得养;兼以养心补肝，调节睡眠，缓解筋脉拘挛。至于腹胀、晨僵，中焦健运，气机升降相因，腹胀自除;营卫之气足，湿邪得祛，晨僵自然消失。以健脾通痹汤加减，去全蝎，恐其太过走窜，耗伤气血，鸡血藤较为温和，加量至30g养血通络;加制首乌补肝血，酸枣仁养心安神补血，少量干姜温脾阳，配合党参，加强脾胃动力，患者中焦气滞，恐健脾之药太过壅滞，予木香配砂仁，加强理气之功。

2019年10月24日二诊：患者乏力较前明显改善，无腹胀，仍有畏风、双手晨僵、双膝关节疼痛，活动时仍偶有小腿抽筋，现无入睡困难，但仍易醒，大便成型，排便顺畅。加制附子10g，黄芪改为30g增强实卫之功;加全蝎3g以通络止痛。14剂，煎服法同前。

按：患者现无腹胀，乏力明显改善，说明脾胃健运能力已较前恢复，仍有畏风、晨僵、双膝关节疼痛，卫气亏虚较重，恐健脾益气之药太过缓慢，予加制附子以实卫阳;现中焦之气较前恢复，可加全蝎配合制附子温经通络止痛，以除双膝关节痹痛。

2019年11月11日三診：患者双膝关节疼痛较前明显改善，仅阴雨天时偶有疼痛;无畏风、晨僵，无乏力，患者诉近来精神充沛，纳寐佳，无易醒梦多，无抽筋现象。守二诊方加减，去酸枣仁、制首乌，加白芍9g。14剂，煎服法同前。

按：予加强通络止痛后，患者双膝疼痛明显缓解;心肝之血足，心神、肝魂得养，筋脉柔和，故无失眠、抽筋。效不更方，继续守二诊方加减，健脾化湿，培护中焦，恢复患者源动力。现心肝得养，去酸枣仁、制首乌，久用易恋湿邪，换白芍9g养肝柔筋，并制约制附子、干姜之温燥，防止伤阴。

4 小结

类风湿关节炎目前尚无根治的药物，西药可控制病情，但长期使用免疫抑制剂、非甾体抗炎药等副作用较大且费用昂贵，胃肠道损害较大，吴金玉教授以健脾化湿为主，配合整体辨证，论治类风湿关节炎缓解期，主次分明，强调健脾化湿在RA缓解期的重要性，治后天之本，脾强则五脏安，营卫和谐，四肢灵活，可有效控制并延缓类风湿关节炎的病情，长期维持临床缓解时间，临床收效颇佳，其临床经验值得推广与借鉴。

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