《金匮要略》薏苡附子败酱散治法刍议
2022-05-30刘全喜陶源王微李成卫
刘全喜 陶源 王微 李成卫
【摘 要】 当代医家及注家将《金匮要略》薏苡附子败酱散处方归类为泻下剂。文章通过重新厘清条文本义，回溯历代医家观点，分析处方中药物功效，从“脓已成”时使用攻下法可能造成肠穿孔的风险出发，应用“治未病”决策思路，理论联系实际，认为薏苡附子败酱散处方当为“利小便”给邪以出路，而非“通大便”泻下攻积。教材将此方归为下法应当是忽略了仲景风险防范的处方策略。
【关键词】 薏苡附子败酱散;下法;治未病;策略;治法
【中图分类号】R22 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2022）15-0019-03
Discussion on the Reatment of Yiyi Fuzi Baijiang Powder inSynopsis of Golden Chamber
LIU Quanxi1TAO Yuan2WANG Wei1LI Chengwei3*
1.Beijing Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Beijing 100039，China; 2.Changping District Hospital of traditional Chinese Medicine， Beijing 102299，China;3.Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029，China
Abstract：The prescription of Yiyi Fuzi Baijiang powder inSynopsis of the golden chamberis classified as purgative method by contemporary doctors and commentators. From the historical point of view， the author analyzes the drug efficacy in the prescription， discusses the original meaning of the original text， and analyzes the decision-making thinking of Zhongjing's “preventive treatment”， and thinks that the prescription of Yiyi Fuzi Baijiang powder should be diuretic rather than purgative. In the textbook， the prescription strategy of risk prevention of Zhongjing was ignored.
Key words：Yiyi Fuzi Baijiang Powder; Purgative Method; Preventive Treatment;Strategy; Treatment
薏苡附子败酱散出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》第3条：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”主要用于肠痈已成脓的治疗。民国之前的历代注家并未明将本方归为“下法”类方剂中，而第5版《方剂学》教材及《中医药学高级丛书·方剂学》，均将本方归类为“泻下剂”，认为本方主要功效为泻下通腑。笔者从《金匮要略》条文本义、方中药物功效及原著诊治决策思路综合分析，认为本方的主要作用当是“利小便”，而非“通大便”。
1 原文明言此方治疗脓成，禁用下法，当利小便
1.1 原文标明“脓已成，不可下” 《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》第3条“……此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”明确指出本条讲的是肠痈已成脓。而第4条“脉洪数者，脓已成，不可下也”，明确指出在肠痈成脓的情况下，禁止使用下法。也就表明了第3条中肠痈已成脓的薏苡附子败酱散并非用来攻下。
1.2 方后注言“小便當下” 薏苡附子败酱散原文方后注“顿服，小便当下”，仲景先师已写明服药后“小便当下”，而未言“大便当下”。从原文上明确指出服用此方剂，有利小便的作用，而无通大便之作用。
部分医家，如连建伟[1]认为本方“小便当下”恐是错简，方中“重用薏苡仁，主要作用是排脓，利肠胃”，而方后“小便当下”，应该是“大便当下”。但魏念庭[2]255、张家礼等[3]414均认为方中薏苡下气，则能泄脓，服后小便下者，为气化的标志，气通后郁结、壅滞之痈脓可行，肠痈才可痊愈。无疑此观点更切合原文思想。
2 薏苡附子败酱散方中药物无明显通便作用
薏苡附子败酱散原方由薏苡仁十分、附子二分、败酱五分组成，现代用法，多将其改为汤剂，《方剂学》给出的常用剂量为“薏苡仁30克，附子6克，败酱草15克”，全方“排脓消痈，温阳散结”[4]。
2.1 薏苡仁渗湿止泻、利小便 方中薏苡仁用量最大，繆希雍[5]谓其“利肠胃，消水肿……湿邪去则脾胃安，脾胃安则中焦治”。高学敏[6]751认为此药“健脾渗湿，除痹止泻，清热排脓”，现代研究[7]396-400证实其可抑制肌肉收缩，镇痛抗炎，可见薏苡仁有止泻、利小便的作用，并无通大便作用。诸注家认为的“利肠胃”作用当是利肠胃之湿，而不是攻泻之作用。
2.2 败酱草“清热解毒，消痈排脓，祛瘀止痛”[6]504张廷模[8]认为此药在解毒消痈的同时，可以“活血化瘀，有利于疮痈的消散。脓成之后，又有解毒排脓的作用”，将其用于肠痈的瘀滞期和化脓期。可见败酱草亦无明显的通便作用。
2.3 附子“回阳救逆，助阳补火，散寒止痛”[6]780现代药理学[7]435-441认为其祛除寒湿，温经止痛的作用在药理学上主要表现为“抗炎、镇痛、镇静作用”。徐灵胎[9]认为附子“温中，除中焦之寒;金疮，血肉得暖而合”。历代本草著作均无附子通便的记载。原方附子约占总药物量的1/8，笔者认为附子量虽小，却起到了关键作用：一是小剂量的附子配伍在大剂量的清热药物中，主要是防范药物过于寒凉，导致“寒气凝结”的风险，防止气机流通不利，阻碍清热排脓药物药达病所，不利于脓液的消退;二是“阳生阴长”，小剂量的附子可以促进创面愈合，且可防止本身就已是阳虚状态的患者阳气再次被寒凉药物所伤、导致脓肿创面久久不能愈合的风险。另外附子止痛、缓解局部脓肿引起的腹部疼痛。用在本方中，是一药多用。
三药合用，起到“排脓消痈，温阳散结”的作用，三药均无明显通大便的作用，故三药合用，整个方剂并非下法。也再次印证了原方方后注“小便当下”并非错简，而当是仲景本意。
3 “利小便”符合原著的诊治决策思路
3.1 肠痈治疗需要给邪出路 肠痈的主要病机为下焦瘀热、结毒，病位为肠胃，根据《黄帝内经》因势利导治则，“其在下者，引而竭之”，病位在下时，当从下治，即通大便或利小便以给邪出路。而病在肠胃，通大便显然是更直接的排毒方式。《金匮要略》治疗肠痈的另一首方剂大黄牡丹皮汤即采用了攻下、通便法。一些注家也认为虽然薏苡附子败酱散全方主要功效为利小便，但目的是为了通大便。如魏念庭[2]256、张家礼[3]415认为服药后小便通利是药物起效、下焦气机通畅的表现，下焦气机通畅，大便自然也就通畅，通大便才是目的。现代临床报道[10-11]：如大黄牡丹皮汤等泻下类处方，用于治疗急性单纯性阑尾炎，也有用于急性化脓性阑尾炎的报道。显然高校《方剂学》教材将此方归类为攻下类方剂也是从这些方面来考虑的。
3.2 “脓成”的风险决定仲景未使用下法
3.2.1 肠痈脓已成时应用下法风险较大 《中医外科学》[12]认为肠痈相当于急慢性阑尾炎;季光认为此方对腹膜内脓肿、腹腔内脏脓肿及腹膜后脓肿等亦具有明显疗效[13]。另有报道应用本方治疗胆囊炎、盆腔炎、肾脓肿[14]等。
西医学研究[15]表明急性阑尾炎主要有四种病理分型：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。其中除急性单纯性阑尾炎没有化脓性表现外，后面3种病理类型均有不同程度的化脓的表现。急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿均符合《金匮要略》里面“脓已成、不可下”的范畴。这3种情况下，阑尾全层处于充血、水肿，甚至坏死、穿孔的状态，如此时阑尾腔压力增大，很可能会导致或者加重阑尾的穿孔，导致炎症播散，引发严重的腹腔感染，甚至危及生命。而攻下的方法，即应用泻下的方剂，会导致肠道的痉挛性蠕动，引起肠腔压力的升高，进而有引起阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎等严重不良后果的风险。
据报道[16]，泻下类处方，多用于治疗急性单纯性阑尾炎，但也有用于急性化脓性阑尾炎、闌尾周围脓肿的报道。笔者认为，随着医学的进步，在有西医外科学保驾护航的前提下，可以给部分化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿的患者应用泻下类药物，以期排除脓液、控制感染，也就是中医所说的“荡热逐瘀”之法。当然，应用泻法的前提是经过评估，患者应用泻法后，穿孔等严重并发症发生几率较小。若判断应用泻下类药物后出现穿孔加大、弥漫性腹膜炎时，应及时停药并给予手术治疗，以防病情加重。
在仲景年代，既没有强有力的抗生素治疗，也没有西医外科保驾护航，肠痈脓成后，采取下法，若出现或加重阑尾穿孔、引起弥漫性腹膜炎，就有导致患者死亡的风险。诚如陆渊雷[17]所说“肠痈已成脓……下之真有穿孔之祸”。
3.2.2 基于风险防范的“治未病”理论是《金匮要略》重要的诊治决策原则 李成卫教授[18]提出《金匮要略》中“治未病”理论是一个治疗原则，它指导了治法、方剂、药物的最终选择。其三个要点为防范疾病的传变、防范药物的损伤以及间接治疗。笔者认为采用“治未病”原则，分析《金匮要略》原文诊治疾病的思路、思考的重点及解决问题的方案，能够得出更为接近经典原意的结论。如《金匮要略》痉病篇第11、12条：一条没有说“有汗”，一条明确说“无汗”，但是两个方剂栝蒌桂枝汤、葛根汤都是从桂枝汤而不是麻黄汤演变而来，这里面就有防止麻黄汤发汗太过、预防津液进一步损伤而加重痉病的考虑。再如瓜蒌牡蛎散（第三篇第7条）方证口渴的原因主要是阴虚内热，虚火上炎，煎灼津液。除了用瓜蒌滋阴降火外，还用牡蛎敛阳，阳不上亢、津液不伤则间接的治疗口渴[19]。
3.3 依据“治未病”原则，舍弃下法，选用利小便以“给邪出路” 肠痈的病机要求治法要给邪出路，而给邪出路最直接的方法为通大便、使邪从大便而出。但在肠痈脓已成的情况下，攻下法存在着肠道穿孔、腹膜炎、危及生命的风险，依据“治未病”原则，此处应舍弃存在较大风险的下法;这时，病邪在下焦，因势利导，利小便法就成了“通大便”之外的首选给邪出路的方法。正如赵以德[20]、王子接[21]也都认为利小便、使毒邪从小便排出是本方的主要作用。可以将此处的通大便的方法称为是肠痈的“直接治疗”，而将利小便叫做肠痈治疗的“间接治疗”。
4 结语
《金匮要略》薏苡附子败酱散方后明确注明“小便当下”，书中明确记录“脓已成，不可下”，方中药物也多为清热、利湿等功效，而并无明确“通大便”功效;并且根据《金匮要略》治未病原则分析，在仲景的年代，针对“肠痈、脓已成”的情况下，贸然应用攻下的治疗，具有极高的风险性。综合分析，笔者认为薏苡附子败酱散方证的主要作用当是“利小便”，而非“通大便”。本文意义在于从《金匮要略》原文本义出发，认识薏苡附子败酱散方证功效;从历史角度重新分析仲景当时不应用下法而应用利小便方法的原因。
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（收稿日期：2021-12-08 编辑：刘 斌）
