周常昆教授治疗月经病的临证经验

杨丽萍 周桦 肖洒 韩红梅

【摘 要】 文章探析周常昆教授治疗月经病的临证经验。周常昆教授认为月经病与五脏相关，尤以肝脾肾为主。治疗以补肾填精、益气养血为基本治法。通过调理肝脾，根据月经周期的阴阳消长规律，分期论治、灵活用药来综合辨治月经病，总结了其对该病的预防调摄方法。归纳了4首周常昆教授治疗月经病的常用方剂。并附医案一则，以供同道探讨。

【关键词】 月经病;周常昆;临证经验

【中图分类号】R249.21/7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2022）16-0081-03

Professor Zhou Changkun's Clinical Experience in the Treatment of Menstrual Diseases

YANG Liping ZHOU Hua XIAO Sa HAN Hongmei

The First People's Hospital of Qujing， Qujing 655000， China

Abstract：This paper analyzes professor Zhou Changkun's clinical experience in the treatment of menstrual diseases. He thinks that menstrual diseases are related to five organs， especially liver， spleen and kidney. The treatment is based on tonifying kidney and essence， supplementing qi and nourishing blood， regulating liver and spleen， treating menstrual diseases by stages and using drugs flexibly according to the regularity of the ebb and flow of Yin and Yang in menstrual cycle， and summarizing the prevention and regulation methods of this disease. The article summarized four common prescriptions for the treatment of menstrual diseases in the first week. A medical case is attached for discussion.

Key words：Menstrual Diseases;Zhou Changkun; Clinical Experience

月经病指凡月经的周期、经期或经量异常，或伴随月经周期或绝经前后出现一系列症候群的病症[1]。常见的月经病有月经先期、后期，经期延长，崩漏，痛经等，是临床常见的妇科疾病，可影响女性的健康。《傅青主女科》 有“妇科调经尤难， 盖经调则无病，不调则百病丛生”之论述，强调了正常月经之于女性的重要性。

周常昆教授是全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，以及2019 年全国名老中医药专家传承工作室建设项目指导专家。她出身中医世家，业医五十余载，学验俱丰，对妇科疾病的诊治积累了丰富的临床经验，笔者跟师学习，现将其治疗月经病的思路和经验总结如下。

1 病因病机

中医认为月经的产生，是女子发育到成熟年龄后，脏腑、天癸、气血、经络协调作用于胞宫的生理现象。月经病主要是因外感邪气、内伤七情、房劳多产、饮食不节引起气血失调，脏腑功能失常，冲任二脉损伤及肾-天癸-冲任-胞宫轴失调所致。临床中内伤七情及多产（含多次人工流产等）因素导致的月经病最为常见。周常昆教授指出，该病与五脏相关，其中以肝脾肾为主[2]。因女子以肝为先天，主疏泄，主藏血，司血海;脾胃为后天之本，主生血、统血、摄血。肾藏精，主冲任二脉，而冲为血海，任主胞胎。当脾生血、肾藏精、冲任二脉经气旺盛之时，经血由肝疏泄正常血液下注胞宫而成。若肝失疏，脾失运，气血失和，肾虚冲任不固，则可致月经病。

2 辨治思路

2.1 补肾填精，益气养血为基本治法 腎藏精，为先天之本，主人体的生长发育与生殖，在女子生长发育的过程中，主月经和胎孕。《素问·六节脏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”精是构成人体的基本物质，也是生殖的基础。肾精不足，血海空虚，胞宫失养，导致月经病。《傅青主女科》云：“经水出诸肾”。 张景岳在《景岳全书·妇人规》中云：“女子以血为主，血旺则经调，而子嗣身体之盛衰，无不肇端于此。故治妇人之病，当以经血为先。”因此在治疗月经病时，周常昆教授强调补肾填精，益气养血为基本治法。临证时，结合患者症状、体征，综合辨治。

肾精亏虚为主者，症见月经量少、经期短、腰膝酸软、头晕耳鸣、脱发、更年期提前等，治以补肾益精，养血调经。多用六味地黄丸，左、右归丸，二至丸等加减。气血不足者，症见头晕乏力，经来量少、不日即净、经色淡红，心悸失眠等，治以益气养血调经，多用当归补血汤、四物汤、八珍汤加味。临床多肾虚与气血亏虚并见，两法合而用之。

需要注意的是，治血方面，月经病除血虚外，亦有血热、血寒与血瘀。血热为主，症见月经先期、血色鲜红、经期延长者，常在方中加丹皮、栀子、黄柏以清热凉血;血瘀为主，症见经行不畅、血块偏多，则在方中加桃仁、红花、蒲黄以活血化瘀;血寒为主，表现为经行腹痛、血块增多、四肢冰冷，可加艾叶、炮姜、肉桂温经养血。

2.2 调理肝脾以调经 女子以血为本，以肝为先天，肝血下注冲脉，司血海定期蓄溢，参与月经的调节。正常的月经有赖于冲脉的充盈及任脉的通畅，而冲脉隶属于肝脏。冲为血海，脾胃为气血生化之源，化水谷精微为血，脾统血而主运化，脾之运化，赖肝之疏泄;而肝藏血，又赖脾之化生。肝与脾的关系主要表现为疏泄与运化、藏血与统血之间的相互关系。肝病克脾有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治法。若肝失疏泄、脾失运化，人体藏血、生血、统血功能失调，则可影响月经的生理正常，气滞血瘀、气虚血溢、气血亏虚、痰瘀阻滞诸证出现。周常昆教授认为，月经病多从肝脾论治，疏肝不忘运脾，健脾不忘养肝，肝脾同治。临床善用逍遥散、当归芍药散等加减以调理肝脾。

2.3 分期论治，灵活用药 周常昆教授在月经病的辨治中，在强调脏腑辨证和审因论治基础上，结合女性月经周期的阴阳消长规律施以不同的治法、方药。月经期以温阳、活血通经为主，忌用寒凉，常用温经汤、少腹逐瘀汤加减。经后期以补肾精、益气养血为主，常用六味地黄丸、左、右归丸合八珍汤加减;经间期以行气、活血为法，常用四逆散合桃红四物汤加减。若有经间期出血，则以养阴益气，清热凉血为法，常用知柏地黄丸、二至丸或丹栀逍遥散加减;月经前期以理气、养血疏肝为主，常用逍遥散、柴胡疏肝散、四物汤加减。若经期腹痛者，则重视此期的治疗，治方中常辨证选用香附、路路通、牛膝、生山楂等疏肝行气、活血之品，以及温经散寒药如桂枝、艾叶、小茴香，以促月经正常来潮，且经行通畅。

临证中，周常昆教授对月经病治疗尤重经前期及经后期的治疗、调理。月经期用药多为有痛经、经行不畅者;经间期用药多为有月经不调伴随有卵泡发育不良、排卵障碍以及经间期出血者。而经前期及经后期的治疗、调理则贯穿整个月经病治疗的始终，用药至少约3个月经周期。对伴随月经周期出现的诸症，以经前期调理为主，多从气血、肝气、肝火辨治。如反复经期感冒者多因气血亏虚，经行之后气血更亏，外邪犯肺而致，用补中益气汤合小柴胡汤加减;经行头痛常因血虚肝旺所致，用自拟清肝养血止痛汤;经行乳房疼痛多因肝气郁结而起，用逍遥散加减，常在经前1周开始服药直至月经来潮。经后期用药兼顾肾精、气血，补肾健脾，精、气、血共调。

2.4 注重预防调摄 月经病除药物治疗外，周常昆教授尤其重视预防调摄，将中医治未病思想融入到临床诊疗工作中。临证时，总是耐心倾听患者对病情的描述，根据每个患者的情况给予合理的调摄建议。主要包含以下几个方面：①情志调摄：保持乐观的情绪，避免負面情绪持续过久，可通过听音乐及倾诉等方式改善，也可在辨证基础上口服逍遥丸、疏肝颗粒;②适当运动：结合个人体质，给予合理的运动建议。如气血虚患者避免剧烈运动，可选散步、八段锦、太极拳等;体重偏胖，有多囊卵巢综合征患者则强调控制体重，可选跑步、跳绳、快步走等锻炼方式;③饮食调养：以富于营养易消化饮食为主，忌食寒凉之品。若患者体质偏弱，检查示雌激素偏低者，周常昆教授建议多进食含优质蛋白食物，如鸡、鱼虾、蛋等。④生活起居：注意保暖，尤其要注意双足、腹部的保暖，并指导患者施灸法。⑤其他：做好避孕措施，避免因人流次数过多而诱发月经病。

3 常用方剂

3.1 逍遥散 组成：柴胡、当归、白术、白芍、茯苓、生姜、薄荷 、甘草。功效：疏肝理脾、和血调经。用于月经先后无定期、经行情志异常、绝经前后诸证等。加减：经期提前，烦躁易怒，加丹皮、栀子;经前、经期乳房胀痛，可触及包块者，加郁金、白芷、夏枯草;经前、经期小腹坠胀不适者，加黄芪、升麻、香附、小茴香;痛经者，加艾叶、肉桂、炮姜、没药;经行不畅，色黑夹血块者，加益母草、蒲黄、生山楂。

3.2 左归丸 组成：熟地黄、山药、山茱萸、牛膝、枸杞、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶。功效：滋肾益阴、养血调经。用于月经过少、崩漏、经行腰痛、经行眩晕、绝经前后诸证等。加减：月经量少、乏力、面色白、脉细者加黄芪、当归、川芎、鸡血藤;腰膝酸软、四肢冰凉、怕冷，加肉桂、淫羊藿;经前、经期乳房胀痛，经行不畅，加柴胡、白芍、香附、路路通、益母草。

3.3 自拟清肝养血止痛汤 组成：黄芩、柴胡、白术、泽泻、白芍、当归、白芷、刺蒺藜、川芎、郁金、延胡索、蔓荆子、代赭石、甘草。功效：清肝健脾、养血止痛。用于妇人经行头痛，神经血管性头痛。加减：口苦、心烦、舌红者去白术、泽泻加栀子、龙胆草;伴头闷胀者加葛根、菊花;痰多呕恶者加法夏;痛甚如针刺者加红花、全蝎;兼外感者加防风、羌活等。

3.4 自拟抑崩止漏汤 组成：黄芪、太子参、白术、柴胡、白芍、生地、牡丹皮、续断、黄柏、荆芥炭、蒲黄炭、仙鹤草。功效：补气调肝脾，固冲消瘀，凉血止血。用于月经经量过多、经期延长、功能性子宫出血。加减：气虚甚者以西洋参易太子参，并加升麻;舌红少苔加女贞子、旱莲草;经血色黑有块者加益母草、生三七粉;经血量多色红者加黄芩、地榆、贯众;大便不实者去生地。

4 病案举隅

患者张某，女，48岁，2019年11月30日初诊。主诉：经期小腹坠胀疼痛5年余。现病史：患者平素喜食寒凉食物，近5年来反复经期小腹坠胀疼痛，时轻时重，痛剧时有恶心呕吐，肛门坠胀不适感，持续约2～3天，需输液治疗方能缓解。月经量少，色淡质稀，经行不畅，头3天点滴而下，第4天量逐渐增多，经期约1周，月经周期规律，经净后偶有下腹坠痛感。多次到我院及市中医院就诊，查彩超、性六项检查未见异常。曾坚持服用中西药2个月后症状改善，停药后又反复。末次月经：2019年11月22日，现月经已干净，感倦怠乏力，头昏，纳眠可，二便调。舌淡红少津，脉细。诊断：痛经。辨证为中气亏虚，血脉瘀滞。治以补中益气，化瘀止痛。 处方：黄芪30 g，北沙参30 g，白术25 g，升麻8 g，陈皮12 g，当归20 g，柴胡12 g，白芍18 g，川芎12 g，香附18 g，延胡索15 g，桔梗12 g，粉葛30 g，丹皮15 g，败酱草25 g，白芷15 g，甘草6 g。5剂，水煎服，200mL/次，3次/日，2日1剂，温服。嘱患者下次月经前1周复诊开药。

二诊（2019年12月14日），乏力、头昏减轻，精神好转。舌淡红苔白，脉细。患者现为经前1周，治以益气养血，疏肝散寒为法，调方如下：黄芪30 g，北沙参30 g，白术25 g，升麻8 g，陈皮12 g，当归25 g，柴胡12 g，白芍18 g，川芎12 g，肉桂10 g，吴茱萸6 g，法半夏12 g，延胡索15 g，没药10 g，续断20 g，香附18 g，甘草6g。3剂，煎服发同前。嘱患者回去即服用此方，直至月经来潮。

三诊（2020年1月5日），患者诉服药后月经于2019年12月22日来潮，12月28日干净。经期下腹坠胀疼痛明显减轻，无恶心呕吐，月经较前通畅，第2天量即增多，经量仍少，色淡。舌淡红苔白，脉细。因患者要出差，下次月经前不能复诊，遂疏方2首，分别于经后及下次经前服药。

处方1：太子参30 g，白术25 g，茯苓18 g，当归25 g，女贞子18 g，旱莲草18 g，麦冬18 g，山药30 g，炒鸡内金20 g， 菟丝子18 g， 枸杞18 g，红花6 g，甘草6 g。 5剂中药配方颗粒，每剂药配5袋，1次/袋，3次/日，嘱患者当前先服此方。

处方2：在二诊方基础上去没药，加艾叶12 g、生山楂30 g、益母草30 g。3剂中药配方颗粒，每剂药配5袋，1次/袋，3次/日，嘱患者此方于经前1周开始服。

按：痛经指妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则昏厥者，常影响生活和工作，可見于各年龄段。周常昆教授认为其病因虽有寒热虚实之辨，但多为寒凝及血瘀，用药多以温经活血药为主。本例患者除经行腹痛外，尚有月经量少以及伴随月经周期出现的头晕乏力等症。治疗上周常昆教授采用月经前后分期而治的方法，经前以益气养血、疏肝散寒为法，用补中益气汤合温经汤加减;经后期以四君合左归丸、二至丸加减，以脾肾同调，气血双补，使气血生化有源，方能使经量增多。

参考文献

[1]罗颂平，刘雁峰.中医妇科学[M].北京：人民卫生出版社，2017：61.

[2]周常昆，钱崇发.调理肝脾理论基础及临床实践[M].昆明：云南科技出版社，2019：168.

（收稿日期：2022-04-18 编辑：刘斌）

基金项目：国家中医药管理局周常昆全国名老中医药专家传承工作室项目（国中医药人教函[2019]41号）。

作者简介：杨丽萍（1982-），女，普米族，硕士，副主任医师，研究方向为中医内科、妇科疾病的防治。E-mail：237247474@qq.com