中耳淋巴上皮样癌1 例

李兴亚 李鸿 岑艳芳 王凯 夏纪严

(1.广州中医药大学第二临床医学院 广东省中医院耳鼻喉科 广州 510120；2.广东省中医院病理科 广州 510120)

资料患者女性，52岁。因“左耳改良根治术后2年，反复流脓1年”于2020年4月17日收入我科。患者2年前因左中耳胆脂瘤于当地医院行左耳改良乳突根治术，半年前因声音嘶哑(简称声嘶)于当地医院诊治，效果欠佳。此次入院前左耳听力下降较前明显，伴耳部胀痛，我院耳鼻喉科门诊颞骨CT示：左中耳胆脂瘤改良根治术后，部分骨质缺损、硬化，左中耳腔和乳突腔内稍低密度影，考虑炎症。入院后检查：左耳听力下降、耳堵塞感、耳鸣，无耳痛，右耳残余听力；声嘶；头晕，无眩晕。体格检查：左外耳道可见肉芽样物，表面尚光滑，触之易出血，鼓膜窥视欠清；右外耳道通畅，鼓膜完整。音叉试验：林纳试验，右耳(+)、左耳(-)；韦伯试验偏右。初步诊断为左耳慢性化脓性中耳炎。辅助检查：纯音听阈示左耳极重度聋；右耳中重度感音神经性聋(61 dB HL)。声导抗：右耳A型鼓室图，左耳B型。电子鼻咽镜：左侧声带旁正中位固定，声门闭合欠佳(图1)。结合病史，考虑患者中耳腔内的病变为炎性组织，遂于2020年4月22日在全身麻醉下行左耳乳突改良根治术+鼓室成形术。术中见左外耳道肉芽样物，表面尚光滑，触之易出血，鼓膜标志不清，乳突腔内大量肉芽组织，气房残留，鼓室内见鱼肉样组织，质脆、易出血，清理后见咽鼓管鼓室口无明显堵塞，砧骨体存在，砧骨长脚吸收，砧镫关节假连接，镫骨镫上结构存在，镫骨底板活动可。术后病理：(左侧中耳肉芽)送检组织可见低分化癌，符合淋巴上皮样癌(lymphoepitheliomalike carcinoma, LELC)形态。分子病理结果：EBER(Epstein-Barr encoding region)阳性；免疫组织化学：细胞角蛋白(CK)阳性，P63蛋白阳性。结合形态及免疫组织化学结果，首先考虑鼻咽来源，建议临床行相关检查(图1A～E)。鼻咽镜下鼻咽活检病理：鼻咽黏膜慢性炎症。鼻咽+颈部磁共振成像(增强)：左中耳乳突改良根治术后+左侧外耳道成形术后改变，左侧乳突腔残留炎症，增强后不均匀强化；左侧桥小脑角区、左侧静脉球窝及颈动脉间隙见不规则软组织信号影，T1WI呈低及等信号,T2WI呈高信号，增强病灶明显强化，最大截面积约2.6 cm×2.3 cm，边界不清，考虑肿瘤性病变可能性大，病灶累及左侧舌下神经管，左侧枕骨髁及岩尖部局部受累(图2A～D)。为进一步了解患者原发肿瘤及全身情况，行全身正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)检查，结果显示：左侧外耳道软组织样影，代谢无增高，呈术后改变。结合氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)及11C-Choline PET-CT：左侧中耳鼓室内小斑片状软组织病灶，代谢增高，考虑恶性肿瘤性病变，病变穿破鼓室后下壁至颈静脉球并沿颈内静脉向下蔓延，向上至左侧桥小脑角区，伴左侧舌下神经管受累；鼻咽部未见明确异常高代谢病灶；左侧声带轻度内移，考虑声带麻痹。后转入放疗科行DPF方案(多西他赛+奈达铂+氟尿嘧啶)化学治疗(简称化疗)及根治性放射治疗(简称放疗，计划放疗剂量为60 Gy/30 F)。随访13个月，未见肿瘤复发，声嘶较放疗前明显好转；复查纤维鼻咽镜：声带活动较前好转；鼻咽+颈部磁共振：肿瘤未再生长。图3为2021年9月随访情况。

图1 术后病理及电子鼻咽喉镜检查 A、B.光学显微镜下(HE染色×200，HE染色×400)提示送检组织为低分化癌(箭头)；C.送检组织分子病理EBER阳性；D、E.免疫组织化学细胞角蛋白阳性，P63蛋白阳性，可见肿瘤细胞呈棕黄色(箭头)；F、G.电子鼻咽喉镜下：左侧声带旁正中位固定；H.患者鼻咽部情况。

图2 患者磁共振检查图像 A.T1WI，病灶与肌肉对比为低信号，与脑组织对比为等信号；B.T2WI呈高信号；C、D.增强后病灶明显强化。A、B中的白色箭头示病灶。

图3 术后电子鼻咽喉镜复查 A、B.电子鼻咽喉镜下：声带外展、闭合均良好；C、D.提示肿瘤活性受抑制，无局部生长。C中的白色箭头示病灶。

讨论中耳恶性肿瘤发病率相对较低，仅占头颈部肿瘤的0.2%。中耳癌以鳞状上皮细胞癌为多见，占50%左右[1]，原发于中耳的LELC临床十分罕见。

颈静脉孔区(jugular foramen, JF)是侧颅底手术中重要的解剖区域之一，其位置深且结构复杂，由颞骨和枕骨构成，呈不规则裂孔状[2]，被硬脑膜间隔分为三部分：岩部、神经部和乙状部。神经部的硬脑膜形成舌咽道和迷走道，分别有舌咽神经、迷走神经和副神经穿过。迷走神经根丝进入迷走通道，位于舌咽通道的下方，二者之间被硬膜间隔分开，进入硬膜后有副神经加入，进入颈静脉孔内口后即于颞突内侧转向下，扩大为上神经节，尾端位于颈静脉孔外口的下方[3]。颈静脉孔区肿瘤的主要临床表现为颈枕区痛和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ组脑神经损害症状[4]，具体表现为舌后三分之一的味觉丧失、吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳等。本例患者PETCT显示中耳肿瘤病变穿破鼓室后下壁至颈静脉球并沿颈静脉管蔓延。患者半年前出现声嘶，此时应警惕中耳病变侵犯颈静脉孔区可能。因肿瘤累及至颈静脉孔区，可使位于颈静脉孔内的迷走神经核受损而引起迷走神经的分支喉上、喉返神经功能丧失，而致声带麻痹，出现声嘶症状。本例患者，在对其舌咽神经和副神经功能进行评估时，未见明显神经功能损伤，考虑可能同肿瘤累及舌下神经管区仅为压迫局部组织有关。

LELC是指发生于鼻咽部之外，且在组织病理学上与鼻咽部淋巴上皮瘤相似的肿瘤[5]。组织病理学上，LELC的特征是单个、片状或巢状低分化到未分化的上皮细胞，恶性上皮细胞被小的成熟淋巴细胞和浆细胞包围、浸润[6]。有学者[7]认为同步放射化学治疗(简称放化疗)可能是局部晚期中耳LELC一种可行的治疗选择，尤其对于中耳LELC不能接受手术切除的患者。在预后方面，一项针对378例非鼻咽部LELC患者的研究发现，5年总生存率为70.5%[8]，但对于中耳LELC，尚缺乏更多的研究和报道。本例患者结束放疗后9个月随访，全身PET-CT提示左侧外耳道软组织样影，代谢无增高，呈术后改变；原左侧中耳鼓室-左颈静脉孔-左颈静脉间隙-左桥小脑角病灶缩小，提示治疗有效，肿瘤活性受到抑制。

中耳LELC是一种罕见疾病，当肿瘤侵犯颈静脉孔区可出现声嘶等第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ组脑神经损害症状，早识别、早诊断、早治疗对于本病的预后具有重要影响。EB病毒属于γ-疱疹病毒群，与多种肿瘤的发病相关[9-10]。有学者[11]认为LELC与EB病毒相关。本例患者术后病理EBER亦为阳性，但血清EB病毒DNA检查为阴性，故EB病毒在非鼻咽部位LELC发病中的机制尚不清楚。由于本病前期表现与慢性化脓性中耳炎不易鉴别，容易漏诊、误诊。当慢性化脓性中耳炎患者症状或体征提示中耳癌可能时，应尽快完善影像学及活组织检查。分析本例早期误诊的原因：①既往曾行胆脂瘤乳突手术，1年前再发左耳流脓伴听力下降，伴耳堵塞感、耳鸣，惯性思维认为是前次手术未彻底清除病变组织，慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤复发；②医师对于中耳恶性肿瘤的警惕性不高，对于外耳道肉芽，应在术前行病理活检，术中行冷冻病理，了解病变组织性质，并应考虑到恶性的可能；③半年前患者出现声嘶，术前未对声带麻痹的原因追根溯源，未能意识到声带麻痹与中耳病变的相关性；④门诊及术前未能认真、仔细阅读影像学检查图像。