基于DEA和Malmquist的四川省医疗服务产出效率研究*

四川省卫生健康政策和医学情报研究所(610041)

张 成 倪 洁 巫抑扬 力晓蓉△

【提 要】 目的 分析新医改以来四川省21个市州医疗服务产出效率的发展情况并根据研究结果提出相应对策建议。方法 采用DEA-BCC和DEA-Malmquist模型分别对医疗服务产出的静态和动态效率进行分析。结果 2010-2018年四川省医疗服务产出效率总体呈下降趋势，全要素生产率均值为0.970，年均降低3.0%。2018年，医疗服务产出效率相较于上一年下降了4.7%，DEA无效市州占全省28.57%，卫生资源投入冗余导致DEA无效。结论 为提高医疗服务产出效率，要从过去单纯依靠机构、床位、人力等生产要素投入的增长，转到更多依靠提高全要素生产率的轨道上来，并坚持卫生资源配置的供给侧结构性改革，同时通过区域协同提高医疗卫生资源利用效率。

医疗卫生资源作为医疗卫生服务体系的基础性生产要素，优化医疗卫生资源布局、提高资源配置效率是实现“优质的服务”“高效的体系”的前提。当前，研究医疗卫生资源配置投入产出效率主要以利用横截面数据进行静态效率分析为主，而针对医疗卫生资源配置动态变化的研究相对较少[1]。

本研究在上述背景下，采用数据包络分析中的DEA-BCC和DEA-Malmquist模型对新医改以来四川省21个市州医疗服务产出的静态和动态效率进行综合评价，包括2018年医疗服务产出效率的静态分析、投入冗余产出不足的投影分析，以及2010-2018年医疗服务产出效率的全要素生产率动态分析等，为四川省提高卫生资源配置效率提供参考建议。

资料与方法

1.研究方法

(1)DEA-BCC模型

数据包络分析(data envelopment analysis，DEA)是1978年美国运筹学家A.Charnes和W.W.Cooper等借助于数学规划和统计数据提出的用于投入产出的相对效率评价方法，已在国内外得到非常成熟的应用。在不同领域的研究上，实际生活中各项资源的投入通常处于变化状态，因此假设规模报酬可变的DEA-BCC模型应用最为广泛，其用于同一时期静态效率水平的测量与分析，在该模型中规模效率和纯技术效率又可以组合为综合技术效率[2]。当纯技术效率和规模效率同时等于1时，称该单元为DEA有效；当纯技术效率和规模效率有且只有一项等于1时，称该单元为DEA 弱有效；当纯技术效率和规模效率均小于1时，则称该单元为DEA 无效[3]。

(2)DEA-Malmquist模型

DEA-Malmquist模型通过观测不同时期的决策单元与生产前沿面的距离来反映全要素生产率的动态变化趋势，由于不需要预设生产函数，通过Malmquist指数就可以反映生产力的变化，因此在医疗资源配置效率研究上得到越来越多的应用[4-6]。全要素生产率的变动可以分解为技术变化和综合技术效率，综合技术效率又可以分解为规模效率和纯技术效率，若各效率变化大于1，说明存在正向的增长或提高；等于1，说明没有变化；小于1，则说明减少或下降[7]。

2.资料来源

本研究中的评价指标参考近年来国内外关于医疗服务产出效率指标选取情况，充分考虑指标的解释力和代表性以及数据的可获得性、连续性，并通过咨询专家所得，最终确定医疗卫生机构数、床位数、卫技人员数、财政补助收入作为投入指标，门急诊人次、出院人数作为产出指标[8-10]，分析医疗服务产出的效率，同时满足DEA 模型评价方法最小样本容量要大于等于投入产出指标个数乘积2倍的要求[11]。数据来源于2010-2018年《四川省卫生健康统计年鉴》，《四川省卫生和计划生育统计年鉴》。

研究结果

1.基于DEA-BCC医疗服务产出效率静态分析

2018年四川省21市州各项卫生资源配置如表1所示。本研究采用DEA中规模报酬可变模型，通过DEAP软件对各卫生资源配置进行效率分析，从表1中可以看出，2018年四川省有8个市州(成都、德阳、眉山、资阳、自贡、泸州、内江、达州)的医疗服务产出为DEA 有效，占比38.10%；有7个市州(绵阳、南充、巴中、攀枝花、凉山、阿坝、甘孜)为DEA 弱有效，占比33.33%；有6个市州(遂宁、乐山、雅安、宜宾、广元、广安)为DEA 无效，占比28.57%。

表1 2018年四川省医疗服务产出效率情况

结合规模报酬来看，有4个市(绵阳、乐山、宜宾、南充)规模报酬为递减，占比19.05%，说明这4个市的医疗卫生资源投入增长率大于产出增长率，表明应适当减少资源配置规模；7个市州(遂宁、雅安、广元、广安、攀枝花、阿坝、甘孜)的规模报酬为递增，占比33.33%，说明这7个市州的医疗卫生资源投入增长率小于产出增长率，可以考虑继续科学合理地增加资源投入比例，适当扩大规模来获得更大的产出；有10个市州(成都、德阳、眉山、资阳、自贡、泸州、内江、达州、巴中、凉山)规模报酬为不变，占比47.62%。

2.投影分析

通过计算各非DEA有效市州卫生资源投入和产出指标的松弛值(投影值)，可以得出非DEA有效地区与相对有效地区相比，实际投入或产出与理想投入或产出的差距，分析其DEA无效的原因。

从表2中可以看出，总体上造成这8个市州(包括DEA弱有效的巴中市和凉山州)未达到DEA有效的主要原因是由于卫生资源投入量冗余。其中，凉山州医疗卫生机构数冗余占比达31%，而雅安市这一指标仅为7%；乐山市冗余的床位数和卫技人员数最多，分别达到2481张和2120人；财政补助收入的冗余情况较为普遍，而凉山州最高达到了93368万元。值得注意的是，雅安市、广元市、广安市、巴中市和凉山州在投入冗余的情况下还出现了医疗服务产出低于理想值的情况，上述5个市州实际的门急诊人次数较理想值分别低了144万人次、160万人次、209万人次、27万人次和200万人次。这表明它们需要进一步提升卫生资源利用效率或减少医疗资源配置数量来获得理想的产出，即如果冗余的卫生资源投入能得到充分利用的话，将增加大量门急诊服务量，或者通过减少多余的机构、床位、人力等配置来提高医疗服务产出效率。

表2 2018年四川省8市州卫生资源投入投影分析

3.基于Malmquist指数的医疗服务产出效率动态分析

从图1和表3可知，2010-2018年四川省各市州的医疗服务产出的全要素生产率除了2011-2012年和2016-2017年略有上升(6.2%、2.9%)以外，原因主要是技术变化的上升引起的，其余年份之间的全要素生产率变化值都是小于1，其中2012-2016年更是出现了连续下降的趋势。从2010-2018年均值来看，全要素生产率的Malmquist指数为0.970，表明四川省医疗服务产出效率年均降低了3.0%，其中综合技术效率为1.004，技术变化为0.966，说明医疗服务产出效率的降低主要受技术变化的影响，即缺乏医疗技术进步和服务创新等。而构成综合技术效率的纯技术效率和规模效率分别为1.000和1.004，说明综合技术效率的较小提高主要来源于规模效率改善的推动，而非纯技术水平的提升。

图1 2010-2018年四川省医疗服务产出效率的全要素生产率变动

表3 2010-2018年四川省医疗服务产出效率的全要素生产率及其分解

从表4可知，2010-2018年四川省21个市州中成都市和攀枝花市全要素生产率都大于1，分别为1.008和1.025，这表明新医改以来这2个市各自医疗服务产出效率年均增长0.8%和2.5%，而其余19个市州医疗服务产出效率则出现了不同程度的下降，而且他们的技术变化都小于1，说明这些市州技术进步与技术创新的程度仍然有很大提升空间。除雅安市、宜宾市和南充市外其他市州的综合技术效率变化都大于或者等于1，说明这些市州组织内部管理水平有一定程度的改善。从综合技术效率变化分解来看，绵阳市、达州市、巴中市等市州的纯技术效率变化和规模效率变化均大于1，两者都为综合技术效率变化的提升做出了贡献，其中规模效率变化贡献更大。总体上，全省各市州全要素生产率变化存在区域不平衡，差距相对较大。

表4 2010-2018年四川省各市州医疗服务产出效率的全要素生产率

讨论与建议

1.通过提高全要素生产率改善医疗服务产出

2010年以来，除了成都和攀枝花以外的其他市州医疗服务产出的全要素生产率均小于1，全要素生产率的变化表明，通过直接增加有形投入(机构、床位、人员等)发挥规模效应只能提高综合技术效率，对全要素生产率的贡献有限，图1表明全要素生产率的提升主要是受技术变化的影响。所以为了提高医疗服务产出效率，要从过去单纯依靠机构、床位、人力等生产要素投入的增长，转到更多依靠提高全要素生产率上来。一方面医疗机构应该增加投入推动医疗技术进步，以提升医疗技术和服务创新能力为目的，针对性地引进和培养医学人才，根据自身发展需要，建设特色专科重点学科，提高医疗机构的服务能力；依托人才研发创新，加快科技成果转化，推广适宜医疗卫生技术；同时加强5G等互联网信息技术在医疗上的应用，发挥远程医疗在诊治患者时高效便捷的沟通作用。另一方面改革和优化管理体制机制，提升内部管理水平，通过人事、绩效等与员工切身利益相关制度激发工作积极性，提升医疗服务质量和效率，让有限的医疗资源发挥最大的效益。

2.坚持卫生资源配置的供给侧结构性改革

2018年四川省仅有8个市州医疗服务产出为DEA 有效，占比仅38.09%，投影分析表明卫生资源投入冗余是造成DEA无效的主要原因，这说明需要进一步提高卫生资源利用效率以及通过资源重组改善配置效率来获得理想的产出。应坚持卫生资源配置的供给侧结构性改革，发挥市场在资源配置中的决定性作用，正确处理政府和市场的关系，提高资源配置效率。

一方面针对财政补助收入冗余的情况，政府应该强化对于财政补助收入使用的监管和指导，提升财政补助利用效率[12]。另一方面针对医疗卫生机构数、床位数等各类卫生资源投入冗余的情况，通过兼并、重组等方式，既淘汰落后的卫生资源，又借助卫生资源的再配置，刺激了新的卫生健康需求和服务，实现卫生资源产出效率的回升。例如当前严峻的人口老龄化形势为健康养老产业提供了发展机会，遂宁、乐山、雅安等市州可将多余的机构、床位和人力等资源进行重组，发展医养结合、长期照护等养老健康服务业。第三方面，对于DEA弱有效的市州，根据规模报酬递减或递增实际情况，合理优化卫生资源的配置。例如甘孜州和阿坝州，考虑到其规模报酬为递增，说明其卫生资源规模投入效率小于产出效率，应该根据当地实际需求，通过政府政策导向，科学合理增加卫生资源配置比例。

3.通过区域协同提高医疗卫生资源利用效率

当前，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。而通过前文分析可知，四川省卫生健康领域发展的不平衡不充分问题主要体现在各地区医疗卫生服务资源配置差异巨大，同时随着社会经济的发展，人民群众对于健康需求也在日益增长，当前医疗卫生服务资源不平衡不充分问题阻碍了居民有效应对城市病、老龄化、医疗护理成本上升等诸多影响健康的问题。

为此，卫生健康领域应该结合实际，全省各级政府要推动区域卫生健康，积极适应社会经济协同发展方向，以医疗卫生资源作为切入点，坚持“主干”引领带动、“多支”竞相发展、“干”“支”协同联动的思路，合理配置和重组各地区不同医疗卫生资源，优化各医疗资源配置以适应人民群众日益增长的多层次、多样化健康需求。例如，可以通过推动不同区域和区域内检查结果互认、医联体协作、人才“传帮带”、信息互联等，实现区域优质医疗卫生资源共享，进一步提高卫生资源的利用效率。