急性基底节区梗死的脑小血管病总负荷与认知功能损害相关性分析☆

袁锡球 冯辉庭 陈仰昆 黄龙龙

研究表明脑小血管病（cerebral small vessel disease,CSVD）患者常可出现认知功能损害（cognitive impairment，CI），表现为执行能力和注意力下降、处理信息速度变慢等[1]。CSVD主要累及供应脑深部白质、灰质核团等部位的小动脉、小穿支动脉，是导致基底节区梗死的常见病因之一[2]，其影像学特点主要表现为皮质下脑白质高信号（white matter hyperintensities，WMHs）[3]、腔隙性脑梗死（lacunes，LAC）[4]、脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）[5]及血管周围间隙扩大（enlarged perivascular space，ePVS）[6]等，这些影像特征常常以单个或多个组合一起的形式出现。有学者提出了CSVD总负荷的概念[7]，把这些影像标志物综合起来能更准确反映出CSVD病变的严重程度。研究发现基底节区的尾状核或内囊单个急性腔隙性梗死即可导致患者出现明显的认知功能损害[8]。急性基底节区梗死导致患者出现认知功能损害的机制，急性基底节区的梗死导致患者认知功能损害的机制，既往的研究发现可能与放射冠区、基底节区胆碱能通路结构的完整性受损害有关[9]。结合目前的研究结果，本研究以首次发病的急性基底节区梗死患者为研究对象，探究脑小血管病总负荷与认知功能损害的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究为横断面研究。纳入2020年5月至2021年6月东莞市人民医院神经内科及仁化县人民医院内二科首次发生的急性基底节区梗死住院患者。纳入标准：①首次发病，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》脑小血管病诊断标准[10]；②颅脑MRI检查诊断基底节区急性脑梗死或基底节区合并放射冠区急性脑梗死。排除标准：①既往脑梗死病史；②脑出血；③合并心、肝、肾、肺等重要脏器功能障碍及肿瘤性疾病；④文盲、视力及听力障碍、痴呆、意识障碍不能配合。本研究已获得东莞市人民医院伦理委员会批准。所有入组患者或家属签署知情同意书。

1.2 临床资料与量表评定

1.2.1 临床资料收集 收集入组患者性别、年龄、受教育年限、血压、既往史、饮酒史、吸烟史等资料，以及血脂、同型半胱氨酸、尿酸、空腹血糖、糖化血红蛋白、颈部彩超等检查结果。

1.2.2 认知功能评定 采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[11]对入组患者的认知功能评估。根据量表得分，≥26分为非认知功能损害组（non cognitive impairment，NCI组），＜26分为认知功能损害组（cognitive impairment，CI组）。该量表检测项目有视空间与执行、命名、注意、语言、概括抽象、记忆和定向。

1.2.3 影像学检查 参照文献[12]通过颅脑核磁共振扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）收集患者的急性脑梗死病灶部位。梗死部位划分包括：①梗死病灶仅累及尾状核、豆状核或内囊；②梗死病灶同时累及尾状核、豆状核或内囊其中两个或以上；③在①或②基础上同时合并累及放射冠。梗死灶体积测量方法：使用医学影像信息系统（picture archiving and communication systems,PACS）的面积测量工具，勾勒感兴趣区的梗死灶，梗死体积=所有层面梗死灶面积之和×（层厚+间距），梗死面积单位为mm2，层距2 mm。使用磁共振血管成像（MR angiography，MRA）评估患者颅内大血管狭窄程度，颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis,ICAS）分无狭窄（管径狭窄0%），轻度狭窄（管径狭窄＜50%），中重度狭窄（管径狭窄≥50%），评估血管为大脑中动脉（M1、M2段）；通过颈部血管彩超评估颈内动脉狭窄程度，颈内动脉狭窄分狭窄（管径狭窄0%），轻度狭窄（管径狭窄＜50%），中重度狭窄（管径狭窄程度50%～99%）及闭塞（管径狭窄程度100%）。

1.2.4 CSVD总负荷评分 由有经验、经过专业化培训且对纳入患者的一般资料不知情（盲法评估）的神经内科医生进行MRI评估。采用Fazekas量表[13]对患者的脑白质损伤情况进行评分。脑室旁WMHs评分：①0分，未发生病变；②1分，发生帽状或铅笔样薄层病变；③2分，病变存在光滑晕圈；④3分，无规则的脑室旁WMHs，拓展到深处白质。深处WMHs评分：①0分，未发生病变；②1分，发生点状病变；③2分，病变发生少许融合；④3分，病变发生大范围融合。CSVD总负荷[14]评定采用CSVD总负荷评分，评分方法如下：①WMHs，采用Fazekas评分，脑室旁WMHs（Fazekas 3分）或深部WMHs（Fazekas 2分）评1分；②ePVS≥11个，评1分；③LAC≥1个，评1分；④CMBs≥1个，评1分。（见图1）。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0进行统计学分析。正态分布计量资料采用独立样本t检验；非正态分布计量资料采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用χ2检验。研究脑白质损害、脑微出血与MoCA评估量表评分的相关性，先进行散点图判断可能的相关性，采用Pearson相关（两个变量均为正态分布）或Spearman相关（任意一个变量为非正态分布）进行相关分析。采用多因素logistic回归分析急性皮质下脑梗死患者出现认知功能损害的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基线资料纳入首次发生急性基底节区梗死患者178例，男115例（64.6%），女63例（35.4%）。CI组135例（75.8%），NCI组43例（24.2%），两组患者年龄差异具有统计学意义（P＜0.05），在教育年限、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、脂肪肝、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸、空腹血糖、糖化血红蛋白等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 CI组与NCI组基线资料

2.2 影像学资料CI组与NCI组患者比较，CI组患者梗死体积更大。梗死病灶为单一部位时，累及豆状核、尾状核或内囊的患者更容易合并出现认知功能损害。梗死病灶同时累及多个部位时，同时累及豆状核、内囊和尾状核区的患者更容易合并出现认知功能损害。合并中重度颈内动脉狭窄或合并中重度颅内动脉粥样硬化性狭窄的患者，更容易出现认知功能损害，且差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 CI组与NCI组的影像学资料

2.3 CSVD总负荷和MoCA量表评分CI组与NCI组患者在CSVD总负荷、深部WMHs、CMBs差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者MoCA量表评分及量表子项目视空间与执行、注意、语言、概括抽象、记忆、定向比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；命名项目（t=-1.90，P=0.059）比较，差异无统计学意义。见表3。

表3 CI组与NCI组CSVD总负荷、MoCA比较

2.4 CSVD总负荷与认知功能损害的相关性患者CSVD 总负荷与 MoCA 评分（r=-0.633，P＜0.001）以及视空间与执行（r=-0.599，P＜0.001）、语言（r=-0.609，P＜0.001）、记忆（r=-0.505，P＜0.001）、注意（r=-0.338，P＜0.001）、概括抽象（r=-0.308，P＜0.001）及定向力（r=-0.345，P＜0.001）呈负相关，与命名（r=-0.071，P=0.345）无统计学相关性。

2.5 急性基底节区梗死患者认知功能损害影响因素分析纳入CI组与NCI组间有统计学差异的变量构建多因素logistic回归方程，结果显示CSVD总负荷、年龄、梗死体积与急性基底节区梗死患者出现认知功能损害相关联。见表4。

表4 认知功能损害相关因素logistic回归分析

3 讨论

本研究入组的178例急性基底节区梗死患者中有135例（75.8%）出现认知功能损害，CI组患者的年龄较大，CMBS、深部WMHs病变更常见，随CSVD总负荷评分越高，患者认知功能损害越重，年龄及梗死灶体积较大是伴有CSVD的急性基底节区梗死患者发生认知功能损害的独立危险因素。

目前国内外大多数研究仅针对脑小血管病的某一影像学特征，如评估脑微出血数量和解剖位置与老年人群中发生认知疾病关联性[15]、腔隙性卒中患者的卒中后痴呆的患病率[16]及评估基底节区、半卵圆中心等部位ePVS与认知功能相关性研究[17]。本研究以CSVS总负荷为研究指标，综合了脑小血病常见的影像学特征，更为全面地分析了各种因素对急性基底节区梗死患者认知功能的影响。

CSVD是导致老年人群认知功能损害及生活质量下降的重要原因[18]。LIANG等[19]的研究探讨CSVD总负荷、不同CSVD标志物的组合与卒中后认知功能损害之间的关联性，研究发现多数患者的CSVD总负荷对患者的定向力、计算力和记忆力影响显著。BROOKES等[20]通过临床及影像学方法研究脑小血管病总负荷与患者生活质量的相关性，结果发现患者的执行能力和语言能明显损害，提示CSVD总负荷对脑小血管病患者的日常生活质量影响显著。本研究结果发现伴有脑小血管病的急性基底节区梗死患者，患者的认知功能呈全面性下降，CSVD总负荷评分越高，患者的MoCA量表得分越低，认知功能损害越重，相关性分析结果示CSVD总负荷与患者的视空间与执行、语言呈负相关。

既往研究指出，基底节区梗死后认知功能损害的发生与卒中类型、卒中部位等因素有关[21-22]。本研究发现梗死病灶在内囊及病灶范围涉及内囊、豆状核、尾状核的急性基底节区梗死患者发生认知功能损害的比例更高。急性基底节区梗死灶体积越大，患者认知功能损害越重。在CI组与NCI组患者比较中，中重度狭窄的ICAS及颈内动脉狭窄比较有统计学差异，且NCI组患者出现大血管病变概率较CI组患者低，差异有统计学意义，与既往的研究结果相似[23-24]。有研究发现有颅内外大血管狭窄的基底节区脑梗死患者认知功能损害机制一方面与梗死病灶导致的额叶-基底节环路连接受损有关[25-26]；另一方面颅内外大血管狭窄可通过脑栓塞和低灌注机制，加重患者脑白质变性、脑萎缩，增加患者脑梗死复发导致梗塞灶增加等方式加重患者的认知功能损害[27]。狭窄越严重，患者的认知功能损害亦越严重，中重度狭窄引起的脑低灌注与广泛的认知障碍和同侧脑萎缩有关[28-30]。CI组与NCI组患者比较，颈内动脉狭窄和（或）颅内血管狭窄在CI组比例明显升高，提示有认知功能损害患者更容易合并颅内大血管及颈内动脉狭窄，从侧面反映出现认知功能损害的患者其颅内侧枝循环代偿功能更差。这可能与颈动脉狭窄影响了血流动力学，造成脑组织血流灌注降低，诱发或加重脑白质病变，导致损害了大脑血管储备功能，同时颈动脉不稳定斑块的脱落增加了腔隙性脑梗死的发生率相关。

综上所述，急性基底节区梗死患者的脑小血管病总负荷对患者认知功能的受损程度存在影响，CSVD总负荷评分越高，患者的认知功能下降越重。年龄大及基底节区梗死灶体积大是急性基底节区患者发生认知损害独立性危险因素。临床医生应重视合并脑小血管病的急性基底节区梗死患者，及早识别患者出现认知功能损害的可能，早期干预，对改善患者的认知功能及日常生活质量具有重要意义。