181例妊娠期肝内胆汁淤积症血液指标及妊娠结局分析

林青

福建省妇幼保健院产科，福建福州 350001

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠期妇女所特有而又常见的严重并发症之一，常发生于妊娠中晚期，我国ICP的发病率为1.2%，尤以四川、重庆等长江流域发病率最高[1-2]。妊娠期肝内胆汁淤积症以皮肤瘙痒和血清胆汁酸升高为主要临床特征，易引起孕妇产后出血，可引发羊水污染、早产、新生儿呼吸窘迫甚至胎死宫内等并发症，危及胎儿安全[3-4]。所以，早期诊断和治疗妊娠期肝内胆汁淤积症、有效地监测病情变化情况，对降低妊娠期、分娩期并发症的发生，使妊娠结局得到有效改善，让母婴获得更好的预后，有着非常重要的意义[5]。该研究拟探讨ICP孕妇血液指标及妊娠结局的变化，现以2014年1月—2017年12月方便选取181例妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在福建省妇幼保健院产检并住院分娩的单胎妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇181例为研究对象，根据总胆汁酸水平分为轻度组146例和重度组35例。另选取同期在该院分娩的未患有妊娠期肝内胆汁淤积症的单胎孕妇408例为对照组。轻度组年龄27～32岁，平均（29.15±1.02）岁；接受教育时间7～20年，平均(15.41±3.22)年。重度组年龄25～31岁，平均（29.24±1.05）岁；接受教育时间7～21年，平均(15.54±3.11)年。对照组年龄24～31岁，平均（27.71±3.17）岁；接受教育时间7～22年，平均(15.6±3.0)年。3组间年龄及接受教育时间等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究上报医院医学伦理委员会获得批准。所有患者及家属对研究内容均知晓并同意参与。

妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断标准及分度参照中华医学会妇产科学分会产科学组发布的《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）》。排除标准：①流产次数≥3次，产次＞2次；②产程延长或滞产；③软产道裂伤或剖宫产切口延裂；④血液系统疾病；肝脏疾病；妊娠合并慢性高血压或子痫前期；妊娠合并子宫肌瘤；子宫发育异常；胎盘粘连或胎盘植入；前置胎盘；胎盘早剥；⑤羊水过多；⑥巨大儿；⑦1年内使用影响凝血、抗凝及纤溶活性的药物；⑧产程中使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂。

1.2 观察指标

比较所有孕妇的血常规、凝血功能、生化指标，包括血红蛋白（HGB）、平均血小板体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）、血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体（DD）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆汁酸（TBA），以及分娩孕周、产后出血量、羊水污染率、胎膜早破率、剖宫产率、新生儿出生体质量、新生儿出生后1 min Apgar评分。

1.3 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组血常规指标比较

3组孕妇HGB对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。ICP孕妇PLT明显低于对照组，重度组较轻度组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；ICP孕妇MPV明显高于对照组，重度组PDW明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组孕妇血常规指标对比（±s）Table 1 Comparison of three groups of pregnant women's blood routine indexes(±s)

表1 3组孕妇血常规指标对比（±s）Table 1 Comparison of three groups of pregnant women's blood routine indexes(±s)

注：与对照组比较，*P＜0.05；与轻度组比较，#P＜0.05

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2.2 3组凝血功能指标比较

3组孕妇PT、APTT、FDP对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。重度组Fib明显高于轻度组，ICP孕妇D-D明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组孕妇凝血功能指标对比（±s）Table 2 Comparison of three groups of pregnant women's coagulation function indexes(±s)

表2 3组孕妇凝血功能指标对比（±s）Table 2 Comparison of three groups of pregnant women's coagulation function indexes(±s)

注：与对照组比较，*P＜0.05；与轻度组比较，#P＜0.05

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2.3 3组肝功能指标比较

ICP孕妇ALT、AST、TBA明显高于对照组，重度组较轻度组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 3组孕妇肝功能指标对比（±s）Table 3 Comparison of indexes of liver function of three groups of pregnant women(±s)

表3 3组孕妇肝功能指标对比（±s）Table 3 Comparison of indexes of liver function of three groups of pregnant women(±s)

注：与对照组比较，*P＜0.05；与轻度组比较，#P＜0.05

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2.4 3组妊娠结局及围生儿情况比较

ICP孕妇分娩孕周、新生儿出生体质量明显低于对照组，重度组较轻度组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；重度组产后出血量明显高于对照组及轻度组，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组孕妇新生儿出生后1 min Apgar评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。轻度组胎膜早破发生率高于对照组，ICP孕妇羊水污染发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；ICP孕妇剖宫产率明显高于对照组，重度组较轻度组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4、表5。

表4 3组妊娠结局及围生儿情况比较（±s）Table 4 Comparison of pregnancy outcome and perinatal infant status among three groups(±s)

表4 3组妊娠结局及围生儿情况比较（±s）Table 4 Comparison of pregnancy outcome and perinatal infant status among three groups(±s)

注：与对照组比较，*P＜0.05；与轻度组比较，#P＜0.05

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表5 3组妊娠结局及围生儿情况比较[n（%）]Table 5 Comparison of pregnancy outcome and perinatal infant status among three groups[n(%)]

3 讨论

妊娠期肝内胆汁淤积症是产科常见的一种妊娠期并发症，其发病率在地域和种族之间有明显的差异[6]。该病具体病因尚未完全明确，发病原因较为复杂，和遗传因素、性激素、免疫因素等相关[7]。妊娠期肝内胆汁淤积症对产妇和新生儿均有严重影响，特别是新生儿，血清胆汁酸增高，使自然早产的发生率显著增加，并且增加胎儿窘迫、分娩过程中羊水胎粪污染等的发生率，导致剖宫产率居高不下、围生儿发病率和病死率高，对孕妇及新生儿的健康造成相当大的威胁[8-9]。因此，研究妊娠期肝内胆汁淤积症患者血液指标的异常变化及其与母婴结局间的关系，从而早期诊断与治疗、评估病情严重程度，有利于改善母婴结局[10]。

3.1 ICP患者凝血功能改变

夏凌云[11]研究发现，ICP患者的MPV为（11.45±1.09）fl较正常孕妇（11.01±1.02）fl升高（P＜0.05），但PT、APTT为（14.87±0.87）s、（33.07±2.24）s和正常孕妇（15.67±1.24）s、（32.51±2.09）s差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究同样发现ICP轻度患者的PT、APTT为（11.47±0.89）s、（28.27±3.15）s，ICP重度患者的PT、APTT为（11.08±0.89）s、（27.12±4.11）s，ICP患 者 的PT、APTT水 平 和 对 照 组 （11.41±0.99）s、（28.42±3.62）s相比差异无统计学意义（P＞0.05），这和夏凌云研究结果相一致，且ICP患者的PLT明显低于对照组，重度组较轻度组更低，而ICP患者MPV明显高于对照组，重度ICP患者PDW亦明显高于对照组，这可能是由于ICP患者抗心磷脂抗体增多，血小板膜上的磷脂成分和内皮细胞上的心磷脂作为靶抗原与其形成免疫反应，血管内皮损伤，血小板激活并刺激释放血栓素A2，血小板膜表面促凝物质（如P选择素、血小板膜糖蛋白、GpⅡb/Ⅲa）增加，进一步导致血管收缩、加剧内皮细胞损伤，促使血小板聚集、消耗。当血小板破坏和消耗增加时，血小板数目减少，而血小板平均体积增大，血小板分布宽度增大。研究还发现ICP患者D-D明显高于正常孕妇，可能与ICP患者血管内皮损伤、血管收缩导致微血栓形成后，机体继发纤溶亢进有关。该研究得出相同结论，但轻度组与重度组间相近，提示D-D与胆汁酸水平无明显相关性。在相关研究中认为，Fib与甘胆酸升高程度相关[12-13]。该研究观察到重度ICP患者Fib明显升高，Fib与ICP病情严重程度之间是否存在相关性需待进一步研究。

3.2 ICP患者肝功能改变

ICP患者实验室检查主要的异常为血清胆汁酸的升高（＞10μmol/L），约60%ICP患者可出现肝酶升高[14]。既往研究发现，ICP患者TBA、ALT明显高于正常孕妇，且在不同严重程度的ICP患者间差异有统计学意义，认为ALT作为判断肝细胞损伤的一项重要指标，具有较高灵敏度，可与TBA一同作为诊断ICP的重要指标[15]。该研究中，ICP患者ALT、AST、TBA均明显高于对照组，且重度组明显高于轻度组，与既往研究一致，提示肝功能可作为评价ICP病情严重程度的一项指标。

3.3 ICP患者分娩结局及围生儿预后

3.3.1 分娩孕周与新生儿出生体质量 通常建议轻度ICP患者妊娠37周后、重度ICP患者妊娠36周后可考虑终止妊娠。该研究显示，ICP患者新生儿出生体质量低于对照组，且重度组低于轻度组，分娩孕周亦呈现同样的变化，ICP患者分娩孕周均值均未达39周，说明临床干预导致ICP患者提前终止妊娠，较小的分娩孕周导致较低的新生儿出生体质量，且增加了早产儿、早期足月儿的发生，可能增加新生儿近远期并发症[16]。

3.3.2 羊水污染、胎膜早破与Apgar评分 该研究显示ICP患者羊水污染率明显高于对照组，机制可能是TBA水平升高使胎盘绒毛膜血管痉挛，影响血流灌注，导致胎儿宫内缺氧，缺氧后胎儿出现肛门括约肌松弛，出现羊水胎粪污染。轻度组胎膜早破率明显高于对照组，重度组胎膜早破率高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），ICP患者胎膜早破发生率高可能与维生素E缺乏、体内有害过氧化物增加、胆汁酸诱导的细胞凋亡以及基质金属蛋白酶和抑制剂的失衡有关[17-18]。我国《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）》发布之前，有研究发现随着ICP病情加重，新生儿Apgar评分明显下降[19-20]，在该次研究对象中均未出现新生儿窒息，3组新生儿出生后1 min Apgar评分相近，说明规范的治疗及积极的临床干预可能有助于改善新生儿预后[21]。

3.3.3 剖宫产率与产后出血 该研究显示，ICP患者剖宫产率明显高于对照组，且重度组剖宫产率明显高于轻度组，重度组产后出血量明显高于轻度组与对照组，说明重度ICP导致孕妇剖宫产率及产后出血量增加。提示积极治疗降低胆汁酸水平、剖宫产术中采取有效止血措施预防产后出血，可改善孕妇结局[22-23]。ICP患者凝血功能、肝功能改变与产后出血间是否存在相关性还有待进一步研究。

综上所述，ICP患者出现凝血功能及肝功能改变，母儿不良妊娠结局发生率升高，部分指标与病情严重程度有关。临床上应加强监测，对ICP患者早发现、早治疗，改善母儿预后。