跨专业序列模拟在妇科肿瘤及放疗科临床教学中的应用

王恩阳，秦 雪，高 嵩，贾明轩

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004)

模拟是一种教学工具，既可以用于学生教育，也可以用于专业培训。模拟的理论基础是Kolb的体验学习模型，在该模型中，学习是一个基于经验的、主动的、迭代的过程，在这个过程中，先前所学的知识不断地被深化和提炼。同时它也可以培训非技术技能(如沟通、团队合作和决策)以及临床技能，而不会给患者带来风险[1-2]。根据2010年世界卫生组织调查，当来自不同职业的多名卫生工作者共同努力为患者及其家属提供高质量的医疗服务时，就出现了专业间协作。同样，跨专业教育使参与者能够更好地欣赏和理解不同专业人员的技能。除了提高患者治疗质量和安全性，跨专业教育的目的是进一步理解和尊重其他专业，加强协作和知识共享，提高参与者解决问题的技能和缩短培训成本。2018年芬兰提出序列模拟，它通过结合来自不同专业领域的环境、行动者和场景来演示和模拟临床路径,用来描述患者在医疗系统中的诊疗过程，这使得医务人员加深对疾病和患者感受的理解[3]。

本文首次将跨专业序列模拟应用于妇科肿瘤住培医师及放射治疗师的临床教学，并与既往传统临床教学进行比较，探讨跨专业序列模拟在临床教学中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机选取50名2020-2021级我院妇产科住培医师，平均年龄(25.2±2.45)岁，其中25名2020级学生作为对照组，男生7名，女生18名；25名2021级学生为试验组，男生4名，女生21名。2020-2021级放射治疗师50名，平均年龄(21.3±3.22)岁，其中25名2020级为对照组，男生8人，女生17名；25名2021级学生为试验组，男生6名，女生19名。

入选标准：自愿参加本次研究；入科前理论及技能考试成绩合格；积极参与临床实习，服从分配。排除标准：中途出科或主动退出研究。

1.2 教学方法

所有住培医师进入妇科肿瘤轮转时，已完成妇产科专业的理论学习、基本技能操作及入科培训等。所有放射治疗师已于临床实习1月，掌握基本技能操作。

1.2.1 对照组采用传统临床教学模式

住培医师由妇科肿瘤指导教师负责，常规培训、一线接诊患者、收集及汇报病史、教学查房、根据上级医师指示指导患者完成检查等诊疗过程，定期参与病例讨论。放射治疗师由放射治疗室指导教师负责，入科培训、在指导教师监督下完成放射治疗相关操作(如做膜、定位、放射治疗)、独立完成放射治疗相关操作。

1.2.2 试验组采用跨专业序列模拟

准备：入科时指导教师根据住培医师及放射治疗师的实际情况，分成1+1协作小组(1名妇产科住培医师，1名放射治疗师)，每组共同负责妇科肿瘤病房宫颈癌患者的全部诊疗过程。在教学过程中，每个协作小组需每1～2周接受一组指导教师的监督[4]。指导教师是2名副高或以上职称的医师/治疗师，他们在临床诊疗方面有丰富的经验。这种监督确保试验组全程遵守治疗原则，确保治疗质量。

跨专业序列模拟：参照标准化病人培训大纲，由具有丰富带教经验的指导教师根据初治宫颈癌对学生进行规范化培训，培训合格后，学生模拟角色或本色出演，例如家属、患者、妇科肿瘤科医生、放射治疗师等[5]。在教学中引导住培医师/放射治疗师与患者沟通确定患者及家属的问题，收集资料，摸索患者及相关人物的需求及心理。模拟过程为患者就诊→妇科肿瘤科医生诊断宫颈癌，制定治疗方案为根治性放疗→放射治疗师予患者做膜定位(妇科肿瘤科医生参与模具位置及范围大小判定)→妇科肿瘤医生及放射治疗师共同制定放射计划→放射治疗师执行放射计划，妇科肿瘤医生观察患者副反应→每周根据患者反应，试验组调整患者治疗过程中用药。在每次模拟后，通过半结构化的问卷收集反馈。问卷的目的是确定参与者在与不同专业医务工作者合作方面学到了什么，了解对方工作内容以及如何利用这些达到更好的配合提高患者就诊感受及疗效。

临床应用：待试验组学生模拟过程熟烂于心时，在指导教师的监督下临床应用。为保证医疗安全及质量，所有治疗计划均由副高或以上职称的医师完成，学生全程参与及协助收集患者反应。

反思：试验组成员均有记录手册，手册涵盖宫颈癌常规诊疗路径、成员分工、所遇问题、监督记录、分数记录、自我评价及问题剖析。

1.3 评估指标

1.3.1 考核成绩

结束本科规范培训教学后对所有住培医师/放射治疗师进行考核，考核内容包括理论考核、操作考核，每项满分为100分。其中理论考核主要为妇科肿瘤或放射治疗的相关内容；操作考核主要为病例情况记录(病史、重要辅助检查结果等)、体格检查、仪器操作等。比较两组之间差异。

1.3.2 满意度情况

采用问卷方式收集住培医师及放射治疗师对临床教学模式满意度，内容包括：①是不是一种有用的学习方法；②对提高自信心有无帮助；③对提高专业间沟通及协作能力有无作用；④对提高反思能力及增加反思次数有无帮助；⑤对提高分析与解决问题的能力有无作用；⑥对提高临床与患者沟通交流能力有无帮助；本次共发放100份调查问卷，回收100份，回收率100%，进行分析。

采用问卷方式调查患者及家属对住培医师/放射治疗师的满意度，内容包括：①提前告知治疗过程，内容步骤详细；②治疗过程中，患者不需要在不同专业医务人员间传话，医生自行沟通；③对医师/放射治疗师非常信任，不希望更换；④与其他同类型患者相比，医务人员安排治疗更加紧密及时；本次共发放100份调查问卷，回收100份，回收率100%，进行分析。

1.3.3 焦虑度评估

广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)是一种7项量表，用于筛查广泛性焦虑并评估其严重程度[6]。0～4分表明无焦虑，5～9分轻度，10～14分中度，15～21分重度。分数越高表明焦虑程度越高，得分≥10表示存在广泛性焦虑障碍。研究前、研究开始后1个月和3个月时应用GAD-7筛查并评估住培医师和放射治疗师的焦虑情况。研究前、研究开始后1个月应用量表评估患者焦虑情况。本次共发放500份调查量表，回收500份，对100名住培医师/放射治疗师和100名患者进行评估分析。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 入科时一般资料比较

住培医师/放射治疗师在同专业中年龄、性别、入科前专业基础方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料比较

2.2 考核成绩

包括理论考核、操作考核，其中放射治疗师在操作考核中成绩无差异，其他各组试验组平均成绩均优于对照组，且有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 各组考核成绩比较分)

2.3 满意度问卷结果比较

试验组对跨专业序列模拟临床教学模式满意度明显高于对照组(P<0.05)，认为本组所采用的教学模式是一种非常有用的学习方法，对他们的自信心有积极影响，同时跨专业协作使其获得更广泛的视角，提高分析与解决问题的能力，提高与患者交流的能力。试验组学生在教学过程中进行更多的反思，它促进学生对其核心能力的理解，鼓励他们成为更自主的学习者。而对照组评价略低，他们表示传统教学方法未能使自身能力得到进一步提高，见表3。

表3 住培医师/放射治疗师对临床教学模式满意度评估[n(%)]

患者及家属对住培医师/放射治疗师满意度调查试验组均高于对照组，且有统计学差异(P<0.05)，见表4。

表4 患者及家属对住培医师/放射治疗师满意度评估[n(%)]

2.4 焦虑度变化

通过填写GAD-7量表，在初始评估中所有的住培医师及放射治疗师均存在轻度焦虑，且同专业中无差异；患者存在中度焦虑，且差异无统计学意义(P>0.05)。研究1个月时，所有人的焦虑评分均有所下降，其中患者焦虑评分下降明显，且差异有统计学意义(P<0.05)，各组医务人员评分无统计学差异。研究3个月时，试验组的住培医师及放射治疗师焦虑评分进一步下降，对照组未见明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。这表明跨专业序列模拟教学法有助于未来的医务人员更好地理解整体的诊疗过程和患者的经历，从而更好地服务患者，降低焦虑心理，提供更好的医疗服务。

表5 住培医师/放射治疗师/患者焦虑评分比较分)

3 讨论

住院医师规范化培训或其他专业培训是医学生毕业后由学生向医生或其他角色转换的重要阶段[7]。与临床科室相比，放射治疗师专科性强且发展迅速，涉及知识范围面广，其面向医院各科室，不仅需掌握放射仪器的操作，还需熟悉相应的肿瘤临床表现及疾病的影像表现等相关知识，同时需完美配合肿瘤科医生的要求。上述特点导致放射治疗师面临知识点多而培训时间相对较少的窘境。同时在诊疗过程中，因与临床医生沟通延迟或无法明确工作任务而出现差错，降低效率，患者满意度低等情况的发生[8]。虽然模拟本身在卫生教育系统中很常见[9]，但跨专业序列模拟仍是少见的。因此，结合放射治疗师专业特点，联合妇科肿瘤，制定了一套跨专业序列模拟的教学模式，在真实和安全的环境中发展技术和非技术技能，并取得了良好的效果。

本次研究中，两个专业试验组的理论考核成绩、试验组住培医师的操作考核成绩均高于对照组，且有统计学差异意义(P<0.05)，但放射治疗师的操作考核成绩两组无明显差异。考虑操作可能与放射治疗师的熟练程度相关，而跨专业序列模拟目的是更好地促进不同专业医务人员的合作，所以放射治疗师操作成绩较入科时有所提高，但两组无差异。满意度方面，试验组参与者对教学方式及治疗的满意度明显高于对照组(P<0.05)，其中试验组50名患者有90%以上的人对自己的治疗“非常满意”，对照组仅75%的人表示满意。

医学是一个具有风险的学科，因为疾病概念和临床表现、诊断和治疗方案都在不断变化。如果医生不能让其知识和技能水平“与时俱进”，他们可能会影响患者治疗方案的选择，甚至延误治疗，造成不可弥补的结局[10]。反思能力是专业能力的基本特征[11-12]，通过反思，学生可以确保其理解和掌握学习内容，促进学生对其核心的理解，并为他们的努力提供批判性反思的机会，鼓励他们成为更自主的学习者。从本研究调查问卷可以看出，学生认为跨专业序列模拟是一种很有用的学习方法，它提供了一个很好的机会来反思自己的行为，而不会让患者面临风险，允许自我调节和促进终身学习，也是发展治疗关系和专业知识的必要条件。同时本研究表明，在学习期间进行跨专业序列模拟可以使沟通和协作更加顺畅、优化患者相关信息的传输和接收[13-14]。根据学生和患者的反馈，该教学方法让学生对接触患者、关注患者、与患者交流有了新的认识，帮助学生更好地理解患者，做到以患者为中心的服务目标[15]。

本研究选用的GAD-7是一种7项量表，它具有良好的信度、标准效度、结构效度、析因效度和程序效度。所以我们用其评估医务人员及患者在不同时间及经历后的焦虑程度。我们发现学生在刚进入科室学习时均存在轻度焦虑，而患者为中度焦虑，考虑与环境改变及对未知的恐惧相关。随着时间推移，所有人的焦虑评分开始下降，其中试验组患者焦虑评分下降明显，这是由于试验组学生通过跨专业序列模拟训练，了解不同专业人员的工作，学会如何利用不同专业人员的技能，能够快速切换不同专业的知识，更加专业且有效地与患者及其家属沟通，不但降低患者的焦虑，也能从患者及其家属身上获得更多认可和表扬，从而增加了其工作学习的热情和积极性，降低焦虑。同时经过跨专业序列模拟训练，使试验组学生对临床工作的适应力更强，工作过程中更加得心应手，这也是自我满意度明显优于对照组学生的重要原因。反之对照组学生虽然焦虑评分也有所下降，但因对其他专业生疏导致对患者诊疗过程安排上可能须耗费更多的时间去咨询和自主学习，甚至因此牺牲其休息时间，但最终的价值感并没有达到他们的预期，所以他们焦虑评分的下降程度及自我满意度较试验组差。

医学取得的成就很大程度来源于交叉学科,现今为建设“双一流”高校,提高研究生培养质量,构筑医学人才高地,培养复合型创新型高端医学人才,越来越多学者探讨“医工”交叉学科研究生培养机制[16-17]。在我们的教学中，将临床医生与影像学专业的放射治疗师结合，让他们参与设计并实现了模拟练习，这使他们能够更彻底地了解和欣赏每一个参与者的技能，对于提高沟通效率和团队合作的顺畅是至关重要的，也是实现学科交叉的具体途径。在妇科肿瘤及放疗科的临床教学中应用跨专业序列模拟训练，学生的兴奋之情从行为言语及问卷反馈中显而易见。不仅可以提高业务水平，还可以提升教学满意度，患者对学生的满意度，有助于未来的医务人员更好地理解患者的经历和整体的医疗系统，为培养医学人才奠定基础。