非动脉炎性前部缺血性视神经病变视野损伤特征及其影响因素研究

龚琴

孝感市中心医院眼科，湖北孝感 432000

前部缺血性视神经病变（NAION）是后睫动脉循环障碍导致的视神经乳头出现供血不足， 进而眼睛形成急性缺氧出现水肿的病变， 导致视神经急性缺氧及水肿，从而致使视神经梗死，主要症状为视力下降、视盘水肿及视野缺损[1-2]。该疾病的主要发病人群为中老年人群，对患者影响非常大，应重点关注[3]。目前，该病的治疗方法多为经验性治疗，治疗NAION需先对全身性疾病如高脂血症、高血压、糖尿病等进行控制，不少新的治疗方法屡见报道，但治疗效果往往无法达到临床预期水平[4-5]。 该研究通过对该院2015 年7 月—2020 年7 月间住院治疗的102 例（102 眼）NAION 患者的临床特征和治疗前后视力视野变化等进行分析总结， 以期为临床医生提供更有力的证据，进一步明确经验性治疗的效果，指导临床诊断和治疗，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该研究经过该院伦理委员会批准， 回顾性分析该院收治的102 例 （102 眼）NAION 患者临床资料，其中男61 例，女41 例；年龄31~85 岁，平均（58.79±5.43 岁）；病程1 d~3 个月，平均（11.27±53）d；左眼59 例，右眼43 例。

纳入标准：患者神志清晰，无意识障碍；病例资料完整，中途未退出者；所有患者均符合《眼科学》[6]中的诊断标准；所有患者均为急性发病。

排除标准： 伴有不同程度认知障碍者； 近期急性、慢性感染者；动脉炎性前部缺血性视神经病变；存在青光眼等影响视野或视神经功能眼病者； 颅内或眼局部肿瘤者。

1.2 方法

1.2.1 相关检查 ①裸眼视力： 以国际标准视力表1.0 行E 字符号作为检测标准，使用全自动电脑验光仪进行测量，矫正视力≥0.3 为最佳矫正视力。 ②视盘OCT：使用OCT 实施检测，以视盘为中心进行直径为3.45 mm 的十字扫描， 观测视盘神经纤维层的厚度，并根据视盘深浅分为4 个等级：视盘底部位于视盘神经上皮层之上为Ⅰ级， 视盘底部处于视盘神经上皮层和色素上皮层中间为Ⅱ级， 视盘底部与色素上皮层相平为Ⅲ级， 视盘底部低于色素上皮层为Ⅳ级。 ③眼底荧光素血管造影（FFA）：在造影前，医护人员应让患者了解造影相关的注意事项且应取得患者的合作， 鼓励患者保持放松， 消除紧张恐惧心理。 造影时叮嘱患者眼睛睁大，少眨眼，非检查眼注视红色指示灯，以固定眼球，切勿讲话，以防唾沫飞溅镜头。 在造影过程中， 若身体有不适立即报告医生。 造影前先用复方托品酰胺眼液分5～6 次滴入眼内进行扩瞳，为防止漏拍眼底病变区，待瞳孔扩至7 mm 以上才可摄片。 造影剂选用10%的荧光素钠注射液， 取荧光素钠0.1 mL 加入0.9%生理盐水4.5 mL 中进行稀释备用，将造影机准备妥当后嘱患者取坐位，头部固定，取合适的位置进行调整。 在患者肘部行常规消毒后，取正中或贵要静脉进行穿刺，用8 号针头先缓慢注入荧光素钠稀释液， 观察患者10～15 min，若无不良反应，调换浓度为10%的荧光素钠进行注射， 在统一口令下快速注入并同时启动计时，约5 s 后开始拍照。 ④视野：采用美国全自动视野检查仪对患者实施0～30°的中心视野检测。

1.2.2 治疗方法 控制高血压病、 糖尿病或高脂血症等全身疾病， 选用复方樟柳碱注射液 （国药准字H20000495），在患者患侧颞浅动脉进行注射，1 次/d，2 mL/次，连续用药10~14 d。 给予Tenon 囊下注射曲安奈德注射液 （注册证号：H20090853），1 次/d，20 mg/次，连续用药10~14 d。 静脉滴注小牛血去蛋白提取物（国药准字H20045633），用法1 200 mg/d，持续10~14 d，或给予鼠神经生长因子注射液（国药准字S20060023）， 肌肉注射，30 μg/d，1 次/d， 持续10~14 d、 口服胞磷胆碱 （国药准字H20040632），100～500 mg 静滴，1～2 次/d，持续10~14 d 等神经营养制剂。 口服醋甲唑胺（国药准字H20083760）25 mg，2 次/d， 持续10~14 d， 或滴用卡替洛尔（国药准字H10970025，规格：2 g/L），2 次/d，持续10~14 d 等降眼压药物以增加眼内血液灌注量； 为减轻视乳头水肿， 给予泼尼松龙 （国药准字H61023180），0.5~0.8 mg/（kg·d），2~3 周后递减。

1.3 观察指标

分析患者的临床表现、眼部及全身危险因素、光学相干断层扫描（OCT）、眼底荧光素血管造影（FFA）结果。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据， 符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验；计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象临床表现分析

所有患者中， 主要症状是突然发生的无痛性视物不清或视物遮挡92 眼（90.20%），初诊时表现为视乳头缺血水肿者66 眼（64.71%），首诊时检查平均最佳矫正视力为（0.52±0.24）（0.1~1.0），其中能清晰说出具体发病时间者96 眼（94.12%）。眼底检查均表现为视乳头水肿、边界不清，矫正视力在1.0 及以上者12 眼（11.76%），视野检查多为水平状视野缺损，矫正视力在0.6 及以上者51 眼（50.00%），盘周可有条状出血，上方视野缺损27 眼（26.47%），不规则象限缺损6 眼（5.88%），下方或鼻下方视野缺损63 眼（61.76%），管状视野6 眼（5.88%），FFA 检查晚期为缺血区视乳头弥漫性强荧光62 眼（60.78%），早期正常荧光充盈延缓或低荧光40 眼（39.22%）。 OCT 检查显示视乳头周围视网膜神经纤维层厚度较对侧眼增厚者91 眼（89.22%），较对侧眼变薄者11 眼（10.78%）。

2.2 伴全身疾病分析

研究对象中单纯伴发高血压病者25 例（24.51%），单纯伴发高脂血症者7 例（6.86%），单纯伴发糖尿病者5 例（4.90%），脑血管疾病25 例（24.51%），合并高血压糖尿病者17 例（16.67%），其中24 例血压控制不良或未予治疗，11 例血糖控制不良或未予治疗。眼底有不同程度动脉硬化者49 例（48.04%）。 有吸烟史者49 例（48.04%），烟龄1~27年，平均（7.69±0.75）年，头颅CT 或磁共振（MRI）检查发现22 例颅内有缺血灶或梗死灶（21.57%），颈动脉彩色多普勒检查发现颈动脉狭窄及附壁斑块者33 例（32.35%）。

2.3 危险因素分析

多因素Logistic 回归分析发现，不同情况患者与初诊时视力低下（≤0.5）、糖尿病病史、老龄（＞60 岁）密切相关（P＜0.05），未发现与性别、高血压病史等因素有关，见表1。

表1 危险因素分析

3 讨论

NAION 会导致患者视力水平急速下降，严重时可造成失明。该病的主要群体为老年群体，由于近年来人口老龄化的加剧， 非动脉炎前部缺血性视神经病变的发病率也逐年上升， 是威胁老年人眼部健康的重要疾病，临床也对其提高了关注度[7-8]。

NAION 主要是由于血流灌注以及神经损伤的影响，在病程的进展过程中缺少监测手段，很难对病情的变化以及演变关系进行了解[9]。 NAION 诱发因素较多，如高血压、动脉粥硬化、糖尿病等，是一种高发的视神经损伤病变， 非动脉炎前部缺血性视神经病变会导致视野发生变化，由于神经前段供血障碍，视野缺损经常和生理盲点连接，成为弧形缺损，视野缺损范围大概是视野的一半或一个象限， 其中最常见的是下方视野出现缺损[10-11]。 NAION 患者在视网膜神经纤维层以及神经节细胞复合体变化上与健康眼有较大差异， 患者在早期时视盘的周围会出现视网膜神经纤维层水肿情况，将会出现充血增厚现象，而视网膜神经节细胞也会出现丧失情况， 这个情况将发生在视网膜神经纤维层变薄之前[12-13]。 陈凯等[14]研究认为， 在健康人群中黄斑旁中心的凹浅层血管的密度将会与内层视网膜神经层的厚度呈正相关，但是并不与中心凹处的血管密度相关。 且经过研究后发现NAION 患眼可能会出现水平为界的黄斑区神经节细胞复合体变薄情况， 并且变薄情况将会随着病程的进展而持续变薄。 导致患者的神经受到损伤， 这将会直接产生区域代谢的降低以及血流灌注的减少， 而导致这种情况的主要原因可能为黄斑区浅层的血管密度下降为主[15-16]。 在诊断NAION 时，需与视神经炎或视乳头水肿鉴别，该研究显示，所有患者中， 主要症状是突然发生的无痛性视物不清或视物遮挡92 眼（90.20%），初诊时表现为视乳头缺血水肿者66 眼（64.71%），视神经炎常见于中青年人，多为单眼视力明显减退， 视乳头水肿是由于颅内压增高所致，视乳头隆起明显[16]。 对侧眼则因颅内压增高而发生视乳头水肿， 首诊时检查平均最佳矫正视力为（0.52±0.24）（0.1~1.0），临床特点为发病缓慢，视力逐渐减退， 眼底检查均表现为视乳头水肿、 边界不清，视野检查多为水平状视野缺损，盘周可有条状出血，视乳头水肿日益加剧。 何艳茹等[17]研究表明，下方或鼻下方视野缺损发生率可达60%。该研究发现，研究对象中下方或鼻下方视野缺损63 眼（61.76%），这与上述研究结果相符， 其中上方视野缺损27 眼（26.47%），不规则象限缺损6 眼（5.88%），管状视野6 眼（5.88%），FFA 检查晚期为缺血区视乳头弥漫性强荧光62 眼（60.78%），早期正常荧光充盈延缓或低荧光40 眼（39.22%）。 OCT 检查显示视乳头周围视网膜神经纤维层厚度较对侧眼增厚者91 眼（89.22%），较对侧眼变薄者11 眼（10.78%）。 下方视野缺损是最常见的视野表现， 单纯FFA 检查对于NAION 并无确诊意义，但其早期充盈迟缓及晚期渗漏的表现可与其他病因导致的视乳头水肿相鉴别，由于病程及病理改变的复杂多样， 不少病例出现FFA 提示的视乳头缺血部位与视野缺损结果不完全相同，OCT 显示随病程进展NAION 患者视乳头视网膜神经纤维层OCT 检查基本表现为增厚、 恢复、变薄的过程[18]。 NAION 的发病与全身及眼部多种因素有关，主要有高脂血症、高胆固醇血症、动脉硬化、糖尿病、高血压病等有关，该研究显示，不同情况的患者与初诊时视力低下（≤0.5）、糖尿病病史、老龄（＞60 岁）密切相关（P＜0.05），未发现与性别、高血压病史等因素有关， 健康成人的血压具有昼高夜低的特点，夜间血压不能正常下降、血压正常昼夜节律异常可影响心脑血管疾病、糖尿病的发生发展，导致血管内皮舒张功能障碍，可影响供应视神经的血管。因此建议高血压病患者晚间休息前不要服用降血压药物，以扭转夜间低血压状态，伴有心血管病危险因素的中老年人应积极改善高血压病、糖尿病、高脂血症和呼吸暂停综合征等疾病。

综上所述，NAION 的主要相关疾病有高血压病、糖尿病、动脉硬化和高脂血症，临床诊治过程中应注意完善各项检查措施，根据现病史、临床表现和FFA、OCT 表现可做出正确诊断，积极综合治疗可改善部分患者视力。