大数据及网络平台助力形成性评价在临床实习教学中的价值

钱雪雅,周 蓓,黄 倩,沙晓燕,陈嘉慧,左连东,刘慧姝

(广州医科大学广州妇女儿童医疗中心妇产科，广东 广州 510623)

近年来，随着本科生教学的不断改革，翻转课堂[1-2]、采用互联网手段混合教学[3-5]、形成性评价等教学方式的引入，极大地丰富了教学模式，临床教学也越来越注重对实习医生的实时评估。但是，学生和教师对理论考试的重视及依赖程度，依然是临床实践教学的重要制约因素。学生始终把理论考试成绩作为检验自我学习效果的主要手段和纠错依据，教师仍然将理论考试作为检验教学效果的主要方法，因此在临床医学教育评估体系中，无论采用何种教学模式，理论考核始终占有极大的权重[6-8]。正是这样的导向，导致学生重应试、轻临床，导致很多教学新模式流于形式，学生疲于应付。

一直以来理论考核多被用于终结性评价，提到理论考试，脑海中就是试卷、答题卡。那么，能否将理论考核分散化，常态化，将其部分贯穿在形成性评价之中？由于试卷、场地、时间等限制，传统的试卷考核方式无法达到上述要求。

临床教学的优势在于从实际的临床病例中提炼相关知识点。如果临床教师能将临床教学中的临床病例做成题目，创建题库，在实习过程中配合临床实际教学随考随评，立即反馈。既可强化学生对相关疾病基础理论的掌握，又能训练学生理论联系临床的能力。

当前,云计算、大数据、互联网、移动计算等新技术逐步广泛应用,信息技术对医学教育的革命性影响日趋明显[9-11]。依托医院强大的HIMMS7病历系统可以帮助我们轻松建立真实病例题库，人手必备的微信又为常态化理论考核提供了移动平台。因此本研究拟通过我院病历系统的大数据抓取典型病例形成考题，建立题库，并通过移动平台推送给实习学生，进行实时考核，及时反馈。最终，将实习学生入科与出科理论考核成绩进行对比分析，观察大数据及网络平台助力形成性评价对提升临床实习效果的价值。

1 对象与方法

1.1 题库构建

通过医院HIMMS7病历系统根据主诊断，抓取和挑选典型病例，经教研室老师共同设计及审核，制定出覆盖本科常见病所有知识点的题库和答案解析，每半年更新题库。题型包含针对考察基础知识(背诵类)的A1型和针对考察知识运用能力的A3、A4型。

1.2 形成性评价体系的建立

本研究中形成性评价主要有以下几部分内容：入科摸底测试；实习第一周针对本科常见疾病的基础知识测试；实习第二周针对常见疾病的临床知识应用能力测试；针对特殊病例的不定期小测试。

1.3 实施对象

2020年9月1日-2021年9月30日在广州市妇女儿童医疗中心产科进行临床实习的广州医科大学2016、2017级临床专业学生共80名学生。以随机数字表进行分组，观察组与对照组各40名学生。观察组和对照组学生所在病区疾病组成结构、床位数和分娩率相似。带教教师学历、业务水平和教学资质相似。对照组实习医生接受传统临床教学方法，采用Mini-CEX和DOPS用于形成性评价。观察组实习医生在对照组基础上，同时接受理论考核用于形成性评价。

1.4 形成性评价实施过程

1.4.1 入科与出科考核

根据产科实习大纲要求设计题目构成，入科考核用于了解学生的知识水平，使带教教师了解每一位实习学生带教侧重点，以进行个体化指导。出科考核用于评价学生在产科学习后对实习大纲要求的常见病知识掌握程度(见表1)。

表1 两组考试成绩比较(分，

1.4.2 第一周基础知识测试

带教教师根据实习学生实际接触的病种，在题库中抽取相应的A1题进行测试，测试内容包括定义、临床表现、诊断标准和治疗原则，用于评估学生知识的掌握程度。

1.4.3 第二周临床知识应用能力测试

带教教师根据临床实习中实际接触的病例，在题库中挑选类似病例的A3、A4题型进行测试，测试内容包括诊断、鉴别诊断，治疗时机和治疗方案的选择，用于评估学生的临床思维能力的建立情况。

所有的考核形式均通过问卷星网络平台推送至学生手机微信端，学生在设置的规定时间内答题。测试结束后，该网络平台的答案解析功能自动完成即时错题反馈。带教教师手机端可立即查看考核结果分析，以此针对性指导学生和调整带教策略。

1.4.4 针对特殊病例的不定期小测试

针对实习过程中罕见或特殊病例，随时在题库中挑选相关题目，在临床学习后给予考核，检验知识掌握程度。

1.5 形成性评价效果分析

本研究选用两方面的指标进行评价：①客观评价指标体系，产科入科与出科理论考试成绩；②观察组实习医生实习结束时满意度问卷调查结果，具体指标见表2。

表2 教学效果评价[n(%)]

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 考核成绩比较

实习前，两组实习医生的入科摸底考试成绩无明显差异(P=0.13)，但观察组实习医生在实习结束后的出科考核成绩却显著高于对照组(P<0.001)，见表1。

2.2 观察组对理论考核用于形成性评价的满意度调查

观察组实习医生对理论考核用于形成性评价的教学形式评价高，普遍认为该教学形式有助于提升学习主动性和理论联系实际的能力，见表2。

3 讨论

本次研究结果表明，同接受传统教学的对照组相比，观察组实习医生的理论知识掌握得更清晰，临床思维更为缜密，充分表明该教学方法可有效提升教学效果的应用价值。

临床实习是高等医学教育中一个承上启下的阶段，医学生通过临床实习连接理论知识与临床实际，身临其境地感受教科书中的知识大串联。然而，多年来固有的考核模式，使他们以考核要求为指挥棒，只注重考什么，而轻视了实际临床应用价值。在理论考核时，往往可以看到学生回答简答题时把自己所知道的全部写在试卷，让老师挑选给分。正是由于对医学知识的死记硬背，囫囵吞枣，造成他们“考前冲击、考时全写、考完全忘”的现象。

大部分临床医学生的各专科实习时间为两周左右，要在这么短的时间内对轮转科室的常见病建立临床思维能力其实很难。而刚进入实习期的学生又往往比较迷茫，虽然每天的临床病例扑面而来，但却不知道如何学习，究其原因，主要是因为他们面临了三大转变。第一是角色的转变，从学生转换到了医生的角色。第二是学习模式的转变，他们开始从“注入式”学习模式转变为“自我学习”模式。第三是教学模式的转变，临床带教教师的“碎片化”教学方式与大学课堂的“系统化”教学方式迥然不同。教师的知识教授不再是正经的课堂集中授课，而是贯穿于临床工作的方方面面，通常是查房或者处理患者时讲解或者点拨一下，系统的知识仍需要学生自行学习。同时，临床实际病例背后的知识点错综复杂，且很多疾病的新进展是教科书中未曾提及的，学生不知如何去寻求答案，自我学习。在处理实际病人时，由于相关理论知识的模糊化，使得学生根本无法将书本知识与实际病例相联系,因此在临床上他们往往是一个“旁观者”，而不是“参与者”[12]。以上种种，使得学生最终“看得多，不会想，学得少”，实习结束了还是对该科室的常见病知识一知半解，无法建立起良好的临床思维。而传统的实习出科考核又是教考分离，采用传统的统一制卷，集中考核，传统题型和考核内容，第一容易出现临床中的“高分低能”；第二教师容易根据最终考核的“优秀”假象而高估教学效果，却无法真正评估学生的临床应对能力；第三教师无法对学生进行实时评估，不能有针对性地指出学习漏洞，给予指导，并且随时调整教学重点。

借助HIMMS7病历系统大数据，使教研室教师非常方便地根据需要的主诊断，抓取和挑选典型病例，制定出贴近临床的题库，通常每一个临床题目都涵盖了数个串联知识点详细解析。而且由于操作方便，因此题库更新难度低。临床带教教师根据学生学习过程中遇到的实际病例，在教研室建立好的题库中快速抽取试题，花5 min就可以形成一套5题的考核问卷，通过微信平台发给学生，考核结束后事先设置好的答案解析又可以马上给学生反馈。考核“始于临床、考于临床、思于临床”，以问题为导向，可更大程度地激励学生在遇到临床问题时保持学习和思考，引导学生改变“死读书”学习模式，学会串联书本知识，使理论结合临床，将理论知识转化为自己的临床经验，培养临床思维能力[13]。临床带教教师通过考核结果的实时反馈(考核分数，错题分析)，也可以根据考核情况，了解学生对相关知识点的薄弱环节，指导学生思考，及时调整教学方向。

美国医学教育家G.Miller认为医学生学习过程中由知识积累到临床实践训练的能力发展一共有4个阶段，即金字塔原理[14],其中在金字塔最底层是专业理论知识(knows),从底层往上的第二层是应用能力(knows how),从底层往上的第三层是操作表现(shows how),金字塔的顶端是真实工作环境中的实际表现(does)。身为临床带教教师，在实际带教中我们经常感受到学生在专业理论知识和操作表现中存在脱节现象。具体表现为学生可以很快熟悉并掌握各种临床检查和治疗手段，也能把其中原理说得头头是道，但是在面临具体病例时，无法选择合适的检查手段，也不知如何给予合适的治疗手段。这其实体现了他们只知其然，而不知其所以然，学生的断层点就是第二层，应用能力。借助网络技术建立即时、高效的评价反馈机制(包括答案解析、知识点提醒和相应知识点总结拓展)，既能够更有助于提升学习积极性，促进学生深度学习，又强化其解决临床问题的能力[15]，很好地解决了学生应用能力的培养，既在临床学习中巩固了基本理论知识，又为下一步“shows how”打下扎实基础。

考试不单是教师检验学生的知识掌握水平，亦是学生对自我学习效果的心理确定方式和及时纠错依据。设置考试的初心是为了让学生知道自己学习的疏漏，方便教师和学生做出相应的教学修改。运用新时代学生喜闻乐见的手段，采用网络平台将理论考核用于形成性评价，正是回归了考试的初心。该方法既能在临床教学中实现理论考核“两化”，即考核常态化，反馈及时化，又能弱化“一考定终身”的思维定式，让学生通过考试，清晰自己的长短板，以考促学；让临床教师通过出题缜密自身的临床知识和思维，教学相长。将一次理论考核分为多次小测验，能对学生有分数评价，亦能形成教学过程中客观的评价曲线，真正培养出具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生。因此，利用网络平台助力理论考核用于形成性评价兼顾其教学成果评价功能和对学生正反馈作用，是符合当前教改模式的临床教学考核新模式。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明钱雪雅：构建题库、论文撰写；周蓓、沙晓燕：构建题库；黄倩：数据整理、统计学分析；陈嘉慧、左连东：构建题库指导、审核题库；刘慧姝：研究指导、审核题库、论文修改。