从脾论治黄褐斑

2022-05-28李想吴景东

中国美容医学 2022年4期

李想吴景东

[摘要]黄褐斑是皮肤科的常见病、多发病之一，本文从历史沿革、病因病机、临床施治等方面论述脾虚是黄褐斑发病的主要矛盾，探究脾与黄褐斑之间的联系，为临床上从脾论治黄褐斑提供了充分的理论依据。黄褐斑的病机责之于脾，黄褐斑的产生是脾失健运，升降失司，累及他脏而脏腑功能失调，气血失衡所致。治疗中当以健脾之法贯穿始终。辨证后可兼以补肾、理气、活血，祛湿之法。因此，从脾论治黄褐斑在临床上具有重大意义。

[关键词]黄褐斑;从脾论治;研究进展;病机;脏腑失衡;健脾

[中图分类号]R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2022）04-0186-04

Treating Chloasma from the Spleen

LI Xiang1，WU Jingdong2

（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110000， Liaoning， China; 2. The Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110000，Liaoning，China）

Abstract： Chloasma is one of the common and frequently-occurring diseases in dermatology. This article discusses that the main contradiction of chloasma is the weakness of the spleen and stomach from the aspects of historical evolution， etiology and pathogenesis， and clinical treatment. It also explored the relationship between the spleen and chloasma， which provides a sufficient theoretical basis for the treatment of chloasma from the spleen. The chloasma is caused by the dysfunction of spleen transportation and transformation， the ups and downs of qi are out of balance， and other viscera are involved， which makes the viscera dysfunction， and the qi and blood cannot be harmonized.The method of strengthening the spleen should be used throughout the treatment. After syndrome differentiation， the method of nourishing the kidney， regulating qi， promoting blood circulation， and removing dampness can be combined. Therefore， treating chloasma from the spleen is of great clinical significance.

Key words： chloasma; treatment from the spleen; research progress; pathogenesis; visceral imbalance; spleen invigoration

黄褐斑是发生于颜面部的对称分布的局限性淡褐色至深褐色的皮肤色素沉着斑，平于皮肤表面，抚之不碍手，大小、形状不规则，但边界清晰。本病好发于中青年，女性较男性多见。妊娠期妇女多发，然其分娩后数月即可消退，此为生理现象，若半年至一年不可自然消退者则视为此病。黄褐斑根据临床特点可分为三型：中心型是黄褐斑最常见的类型，主要分布在面部，可见于前额、两颊、下颌、口唇;颧骨型分布于脸颊和鼻子;下颌型见于下颌骨[1]。根据组织学黑色素在皮肤的沉积可将其分为三型：表皮、真皮和混合型[2]。本病的病因病机较为复杂，西医对本病的认识尚不清楚，一般认为与精神因素、内分泌、消化系统、避孕药、光敏化药物、紫外线照射、遗传、屏障功能障碍、化妆品、炎症过程及内脏某些慢性疾病有关。雌激素、血管生成及抗癫痫药物是主要影响因素[3-7]。临床上治疗多采用口服维生素类、氨甲环酸及谷胱甘肽，外用氢醌、曲酸、壬二酸、维A酸或激光射频治疗等，服药后易发生反弹，总体疗效不理想，且有较多毒副作用，不宜大范围推广使用[8]。

隨着现代医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，人们对“美”的需求逐渐增加，更加强调拥有高品质的生活质量。因而在治疗过程中不仅要缓解患者的病痛，更要重视人文关怀和整体医疗。中医药在黧黑斑的治疗中有其独特优势，一方面可以配合西医治疗方法，达到更好疗效，使患者的临床症状得到改善;另一方面在其特有的“整体观念”的理论指导下又可以调理全身，实现个体化治疗，以提升患者的生存质量。

1 中医对黄褐斑病因病机的认识

黄褐斑属中医 “黧黑斑”、“面尘”范畴，俗称“蝴蝶斑”“黑斑”、“肝斑”。中医对其记载，最早见于《灵枢·经脉》[9]篇，少阳胆经受邪则“面有微尘，体无膏泽” ，肝经受侵则“嗌干、面尘、脱色”，提出该病与肝胆经受邪有关。《难经》[10]云：“脈不通则血不流，血不流则色泽去，所以面色黑如漆，此血先死。”提出血瘀作为病理因素与黄褐斑的产生相关。《诸病源候论》[11]曰：“五脏六腑十二經血，皆上于面，夫血之行俱荣表裏，或痰飲漬脏，或腠理受风，致气血不和……不能荣于皮肤，故发生黑斑。”提出黄褐斑的发病与脏腑内伤痰饮与外感风邪有关。《古今医案按》[12]中云：“忧思不已，饮食失节，脾胃有伤，面色黧黑不泽，环唇尤甚”，提出该病与脾虚有关。《医碥》[13]中云：“面上黧黑斑，水虚也”，提出黄褐斑与肝肾亏虚有关。《医宗金鉴·卷六十三·黧黑皮干黯》[14]首次对本病的大小、形状、病机、防治进行了较为系统的描述，指出“忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上”。古代医家对于黄褐斑的病因病机多有争议，血瘀、痰饮、外感风邪、情志及内伤脏腑皆可致此病。

2 黄褐斑的形成与脾脏密切相关

2.1 脾为气机之枢纽，气血运行不畅，发为黄褐斑：《素问·经脉别论》[15]中水液和五谷入胃，在脾气的推动作用之下布散转输全身，使与四时季节、五脏阴阳相合，方为常道。水谷精微赖脾主升清之特性所化，又依靠胃主降浊之功能得以受纳腐熟，脾胃一升一降，水谷精微方能化生气血进而营养濡润全身五脏六腑、四肢百骸及皮毛筋肉各组织器官，使得血气上输而见红黄隐隐，明润含蓄之面部健康皮肤。《四圣心源精神》中云：“陰升陽降，权在中气，中气衰敗，升降失职……而病作也。培养中气，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長，則精秘而神安矣。”强调了脾在气机升降，五脏阴阳平衡中的重要性。脾病则水湿内停，湿性黏滞重浊，易阻碍气机，使气血运行不畅则发为黄褐斑，脾又喜燥恶湿，湿浊不化则阻碍脾胃之功能，内湿和外湿相互作用则脾虚湿更盛。

2.2 脾为后天之本，气血生化之源，气血失于充养则生褐斑：脾主运化，为气血生化之源。一方面，脾气将运化的精微物质上输心肺，化生气血，再由心肺布散至全身;另一方面，脾土居于中央而灌四傍，向四周将精微布散至其余脏腑。又有其表里之足阳明胃经为多气多血之经，起于头面，脏腑相互为用，则面部气血冲和，皮肤荣润有泽。《丹溪心法·六郁》[16]曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。李东垣在《论脾胃虚实传变论》[17]中云：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所生也。”黄褐斑患者多面色黧黑无泽，盖由气血不能上荣所致。《诸病源候论》中也提出气血生成或运行异常对黄褐斑生成的重要影响，“面黑墨黯者，皆氣血失調”。是故健脾则气血冲和，面部气顺血行则斑点自消。

2.3 脾主思，思虑过度，则脾气郁结发为黄褐斑：七情理论是中医诊断中病因学说的重要理论之一。《素问·阴阳应象大论》谓：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。“脾藏意”和“脾在志为思”是脾脏情志病的理论基础。《素问·举痛论》云：“思則……正气留而不行，故结矣”。七情内伤脏腑，影响脏腑之气的运动变化，在脾则表现为思则气结，思虑过甚则使脾气郁结。《素问》中曰：“忧，虑也，思也。”《黄帝内经太素》云：“脾主忧愁……脾为四脏之本，意主忧愁。”可见忧思致病与脾相关。如《医宗金鉴》中：“黧黑斑……由忧思抑郁，血弱不华，火燥結滞而生于面上”，治疗中提出要“戒忧思劳伤及动火之物”。黄褐斑患者多可见情绪焦虑，面部损美久病难愈又忧虑更甚，忧思过度则内伤脾胃，使脾气郁结，气血运行失调，阻滞于皮下则发为黄褐斑。可见情志不遂，忧思过度为黄褐斑发病的重要影响因素。

2.4 脾与他脏关系密切，脾病则脏腑失衡是病机：《素问·太阴阳明论》所言：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也”。《杂病源流犀烛》[18]谓：“脾统四脏，脾有病必波及之……故脾气充，四脏皆赖煦育，脾气绝，四脏不能自生？”此皆强调了顾护脾胃是关键。脾胃一脏一腑同居中焦，饮食五味都要在其共同作用之下方能运化濡养全身。脾病则他脏亦不得安，因此，脏腑失衡，气血失调是黄褐斑的病机。

2.4.1 脾病及肝，气滞血瘀发为斑：当代医家多认为黄褐斑与肝脾关系最为密切。从肝论治黄褐斑在中医药治疗黄褐斑中居于主流，强调疏肝为主。肝主疏泄，能调畅气机，而其功能的正常发挥离不开脾的充养。《名医方论》[19]曰：“肝为木气，全赖土以滋培，……若中气虚，则木因之郁。”指出脾土虚在先，肝木郁结在后。在治疗肝脾同病时，自古以来就强调健脾为先。正如《金匮要略》中的经典条文“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“实脾，则肝自愈”[20]。对于脾虚肝郁型黄褐斑，或因土虚木乘，肝失疏泄所致，或因肝木升发太旺，乘克脾土所致，气血运行不畅则发为黄褐斑。在治疗中都应重视顾护中焦脾胃之功能，兼以疏肝理气，使脾旺肝自愈。

2.4.2 脾病及肾，精亏痰阻发为斑：肾为先天之本，主藏精，肾中精气亦依靠于后天之本脾所化生的水谷精微的充养。脾主运化水湿，肾主水，两脏共同作用下机体水液方能正常输布代谢，而肾主水的功能又要依靠脾气的推动方能实现。一方面，水谷精微作为气血生成的原材料，先后天之本失于一方都会使脏腑肌肤失于濡养，血脉不充则皮肤失去光泽，晦暗黧黑，或有肾中精血亏虚，虚火上炎，火燥结于面部，气血运行不畅停于皮下则生斑点。另一方面脾虚则运化失司，水液代谢障碍，水湿聚而成痰，“脾为生痰之源，肾为生痰之本”，痰浊阻于皮下则生褐斑。

2.4.3 脾病及肺，腠开受风发为斑：肺主宣发肃降，其宗气的生成依赖脾运化的精微物质的补充和滋养，水道的通调又与脾主运化功能息息相关。脾为肺之母。若脾土受伤，水液代谢障碍则生痰湿，有形实邪阻滞气血，气血运行不畅则生黄褐斑，母病及子，肺卫不固腠理又受风邪，风为阳邪，易兼他邪侵袭头面使气血更不调。亦如《马元仪印机草》中指出肺虽为气化之本源，仍要依赖脾土的滋养。在黄褐斑的治疗中，在健脾的基础上加以宣肺透散邪气，疗效甚佳[21]。

笔者以为，脾胃作为后天之本，在黄褐斑的治疗中健脾应作为根本大法贯穿始终。现代医家也有许多重视从脾论治黄褐斑，并在理论研究和临床实践中将其逐步完善。游曦闽[22]认为脾土亏虚，水液失于运化内停而成痰浊，秽浊之邪气上犯，熏蒸于面部，而产生褐斑，痰来自于津，津血同源，痰饮阻滞则血液运行不畅，而血瘀必定生痰湿，两者相互滋生，阻于面部则生斑。段亚亭[23]认为脾失运化是黄褐斑发病的根本原因，痰湿瘀血作为其病理产物，也是黄褐斑治疗的重点。岳仁宋[24]认为现代人多喜食肥甘厚腻之味，或有喜饮酒等生湿助热之品，或有饮食偏嗜，食饮不节，皆伤脾胃，以致脾虚生痰凝滞皮下又受风邪而成黑斑，治病必求于本，治以健脾益氣养血、祛风化浊通络之法。

3 健脾为治疗的根本大法

从病因病机来看，黄褐斑与脾胃关系密切，治疗中当以健脾为根本大法，重视中焦脾胃的作用。导师吴景东教授以为，该病辨证多为虚实夹杂，其本在脾虚，治疗中应当虚实兼顾，方能不失偏颇，对于初起之黄褐斑，多实少虚，健脾的基础上佐以疏肝、理气、活血、祛湿之法。病程较长之黄褐斑，多虚少实，当在健脾的基础上加以益气、养血、补肾之法。

3.1 健脾疏肝，理气活血：临床表现多有经前斑点加重，斑块多呈深褐色，口干微苦，胸闷脘痞，食少纳呆，经前乳房胀痛，经期疼痛，心烦焦虑等症状，舌红、少苔，脉弦细或弦滑。治疗当以健脾疏肝，理气活血之法，治疗常用逍遥散、柴胡疏肝散等加减。董永丰教授[25]认为黄褐斑虚证虚实夹杂的治疗当以健脾疏肝，养血活血为主，方以逍遥散加丹皮、红花、郁金、玉竹、黄芪等，方中玉竹为美容退斑之要药，和黄芪相配其效更彰，以达情志调畅，气血冲和之功。

3.2 健脾益气，养血消斑：临床表现为面部斑块多呈浅褐色，皮肤萎黄无泽，伴有神疲乏力，少气懒言，月经量少且暗淡，大便稀溏，胃脘痞闷不适等症状，舌质淡或夹有少许瘀点苔薄白，脉细弱。治应健脾益气，养血消斑法，方选用人参健脾丸、补中益气汤、四君子汤及归脾汤等加减。如陈彤云教授[26]认为面部的荣润依赖气血的温润，脾胃作为气血生化之源至关重要，治疗以补中益气汤为主方进行加减，用药多以党参、当归、熟地、枸杞、泽兰、白术等为主。祝之友教授[27]亦重视气血的作用，认为健脾益气养血，活血化瘀是治疗黄褐斑的根本方法，以肉苁蓉为主要用药，加以黄芪、丹参、益母草、白芷、茯苓、当归等，疗效显著。

3.3 健脾祛湿，升清降浊：临床可见面部斑块多呈黄褐色，伴有肢体困重，脘冷腹胀，食少便溏，气短心慌，经色暗淡，白带多，舌淡润有齿痕，苔白润或苔白腻，脉濡软等证候。治法当以健脾祛湿，温阳化浊为主。方可选用二陈汤、益黄汤、异功散等。方中用陈皮、茯苓、白术、半夏、丹参、山药、合欢花、当归、白扁豆、枸杞等[28]健脾益气之品，加以花类药物，轻扬引经上行头面，健脾渗湿的同时兼以活血、理气，使脾气健运，湿浊得化。

3.4 健脾益肾，活血消斑：临床表现多为面部深褐色斑点，经前乳房胀痛，腰膝酸软，大便溏薄，月经量少或闭经，阳痿遗精，舌淡白，苔薄白，脉沉细。治疗以健脾益肾，活血消斑为主，临床多以肾气丸加减。方中多用仙灵脾、茯苓、山药、山萸肉、菟丝子、熟地、怀牛膝之品，在健脾温肾以充精血的同时加以丹参、泽泻等活血祛湿之品，使补而不滞，达到虚实兼顾的目的。翁丽丽教授[29]认为健脾胃以升清，清阳上升则气血有荣，面部晦暗自能消散。注重先后天相互滋养，治疗以健脾益气之法，用归脾汤合二陈汤加减，兼有肾阳虚症状者，加杜仲、肉苁蓉等以补肾阳。郑谅教授[30]认为脾肾不足，浊气上泛则脏腑精气亏虚，气血不能上滋面部而生黄褐斑，治疗以点灸之法，穴位以气海、足三里、脾俞、肾俞为主，临床疗效显著。

4 小结

综上所述，黄褐斑无论从病因病机、辨证施治、理法方药还是情志、饮食等各个方面都提示该病与“脾”的关系密切。因此，黄褐斑在治疗初期即不能忽视脾胃的作用，选方用药在整体全面审视病情的同时需加以健脾之品，顾护中焦脾胃。选方策证不可拘泥于一脏一腑，一方一证，综合系统诊治，抓住病机方为治病关键。黄褐斑的临床用药尚未形成体系。当前探讨丰富了从脾论治黄褐斑的理论体系，为临床提供了有效的借鉴，同时也要结合现代医学临床观察，积极开展各项临床对照实验研究，从更多方面丰富这一理论与实践依据。

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