临床护士对低分子肝素皮下注射的认知、态度及行为现状调查

李凯平，刘丽萍，王 瑶

低分子肝素(low molecular weight heparins,LMWH)因抗凝作用强，皮下注射后能形成有效血浆肝素浓度，快速而持续地降低高凝状态，被广泛地用于预防和治疗静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)的抗凝治疗[1-3]。但低分子肝素皮下注射在临床操作中会出现一些不良反应，如皮下出血、疼痛、血肿、硬结等[4]。研究显示，抗凝剂皮下注射后不良反应发生大多与技术操作有关[5-7]。为规范抗凝剂皮下注射操作技术与流程，2019年中国静脉介入联盟、中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会发表《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》(以下简称共识)[8]，然而临床护士是否知晓共识并按规范操作还不得而知。本研究对重庆市某三级甲等医院临床护士关于低分子肝素皮下注射的相关知识、态度及行为进行了现状调查，并探讨其相关影响因素，旨在为制订针对性的培训方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用横断面调查的方法，按目的抽样原则，2021年5月选取某三级甲等医院低分子肝素使用频率较多科室的临床护士作为研究对象。纳入标准：①取得护士执业资格证；②从事临床护理工作≥1年；③知情同意参与本研究。排除标准：①来院进修和实习护士；②近1年因产假、病假或外出进修学习不在岗超过3个月的护士。

1.2 研究工具

1.2.1 问卷设计 采用自行设计的问卷进行调查。问卷参考国内外相关文献[5-10]，并经相关专业人员讨论修改后实施。①病人一般资料：包括性别、年龄、学历、工龄、职称、科室等。②护士对低分子肝素皮下注射知信行相关内容：包括知识(15个条目)、态度(5个条目)、行为(13个条目)3个维度，共33个条目。知识维度含单选题和多选题，答错或选项不完整计0分，答对计1分；态度维度和行为维度中7个条目采用Likert 5级评分法，从“从不”到“总是”依次计1～5分；行为维度的其中6个条目采取二分类回答，答对计1分。问卷总分12～81分，得分越高说明低分子肝素皮下注射相关知识和态度越好，注射行为越规范。条目的得分率=(该条目实际得分/理论最高得分)×100%。问卷经5名护理专家评审，其内容效度指数为0.88。经30份现场调查预试验，问卷回答时间为2～4 min，具有较好的自明性和接受度；重测信度为0.838～0.918、内部一致性信度Cronbach′s α系数为0.857～0.933。

1.2.2 调查方法 采用“问卷星”电子问卷进行调查。首先课题组成员与所有参与调查科室的护士长沟通，说明调研目的，争取积极配合，并统一发送问卷调查指导语。问卷星设置1个手机IP地址只能提交1次问卷。提交问卷352份，有效342份，有效率97.16%。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件进行分析，主要包括描述性分析，t检验、方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床护士低分子肝素皮下注射知信行得分 本次调查对象342名护士，其中男12人，女330人；年龄22～53(31.45±5.60)岁。临床护士低分子肝素皮下注射相关知识、态度、行为维度得分分别为(8.53±2.02)分、(22.05±3.29)分、(33.88±5.69)分，得分率分别为56.87%、88.20%、82.63%。

知识得分及行为的二分类条目得分情况见表1；相关态度得分及5等级行为条目得分情况见表2。其中知识维度得分最低的3个条目分别为：低分子肝素的绝对禁忌证(6.73%)、低分子肝素的适应证(16.67%)、低分子肝素皮下注射的不良反应(24.56%)。

表1 低分子肝素皮下注射相关知识及行为二分类条目得分情况(n=342)

表2 低分子肝素皮下注射态度及五等级行为条目得分情况(n=342)

2.2 不同特征临床护士低分子肝素皮下注射知信行得分比较 不同学历、工龄、职称护士低分子肝素皮下注射知信行总分比较差异无统计学意义；“是否知晓共识”和不同科室分布的护士低分子肝素皮下注射知信行总分比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同临床特征护士低分子肝素注射知信行总分比较 单位：分

2.3 不同科室临床护士知信行总分组间多重比较 进一步进行组间多重比较(SNK检验)发现，血管外科、妇科、骨科与肾内科、重症医学科、胸外科+脑外科、神内科临床护士低分子肝素皮下注射知信行总分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 不同科室临床护士知信行总分组间多重比较

3 讨论

3.1 临床护士对低分子肝素皮下注射的规范操作认知不足 药物治疗为临床护理工作中的重要内容之一，护理人员是否正确掌握给药知识直接影响用药安全。本研究显示，临床护士对低分子肝素皮下注射认知得分率仅56.87%，对低分子肝素的药物禁忌证、适应证和不良反应认识不足，说明临床护士工作中自主学习能力不强。有研究显示仅20.54%的护士会主动学习获得药物知识[11]。同时，临床护士对低分子肝素腹部皮下注射的范围、是否抽回血、注射完毕是否可以不按压止血相关知识掌握不好。腹壁是皮下注射首选部位[9]，注射部位上起自左右肋缘下1 cm，下至耻骨联合上1 cm，左右至脐周10 cm，避开脐周2 cm以内。预灌式低分子肝素皮下注射不抽回血、穿刺点无渗血时可以不按压，这与传统的皮下注射操作规范不同。因为皮下组织由结缔组织和脂肪小叶构成，结构疏松，少有毛细血管。临床操作时左手全程提捏皮肤，右手垂直进针，很难抽回血，如勉强换手操作，容易导致针尖移位，加重组织损伤；且预灌式注射剂针头短、细，创伤小，如按压不当均易引起毛细血管破裂出血[6]。对特殊人群(如孕妇、儿童)是否可以注射低分子肝素的得分率也偏低，可能与调查的大多数科室收治儿童、孕妇少，对特殊人群的关注度不够。所以，科室应结合科室的实际需求及时培训临床研究进展的新知识、新理论，以提高临床护士整体知识水平。

本研究中临床护士对低分子肝素皮下注射态度较积极。护士对规范执行低分子肝素皮下注射可提高病人用药依从性持的得分率为83.80%。研究显示，规范低分子肝素皮下注射，不仅会减少皮下出血，同时会减轻疼痛[12-13]。疼痛还与诸多因素如注射周围环境、针头型号(长度、直径)、进针角度、进针时呼吸时相、注射剂量以及注射时间等有关[9，14-15]。因此，规范低分子肝素皮下注射操作，可以减轻病人疼痛，从而增加病人舒适度，提高用药依从性。

总体来说，临床护士对低分子肝素皮下注射的规范行为水平落实较好，但仍存在一些问题。选择腹壁注射时护士注射前嘱病人屈膝的得分率为76.40%。屈膝的目的是确保注射局部皮肤松弛，易于捏起形成皱褶，使药液直接注入皮下组织内，最大限度减轻疼痛和皮下出血[16]；护士在注射前询问是否有低分子肝素过敏史的得分率为77.00%，虽然低分子肝素过敏的发生率不高[17]，但一旦发生会给病人带来一定的不良后果[18]。本研究中临床护士对低分子肝素皮下注射的认知得分较低而行为得分较高，可能与临床护士更注重实际操作，对相关的理论知识掌握不全；是否调查对象的自评行为优于实际操作，有待现场观察验证。

3.2 不同科室护士低分子肝素皮下注射的知信行得分存在差异 研究显示：不同学历、工龄、职称的护士低分子肝素皮下注射知信行总分比较差异无统计学意义，与相关研究不一致[19]。分析其原因：工龄长、高职称的护士在临床中承担基础操作少，且对新知识、新技术自主学习能力不足；而高学历的护士在学校未进行相关知识点的学习，继续教育也未能及时更新相关知识培训。“是否知晓共识”是低分子肝素皮下注射知信行总分的影响因素(P<0.01)，但共识的知晓情况还不容乐观，仅为47.08%(161/342)，可能因为共识为2019年8月颁布，不到1年的时间临床关注不足。近年来，护理相关专家共识相继发表[20-21]，标志着临床护士越来越重视利用科学依据指导临床实践。血管外科、骨科、妇科临床护士的低分子肝素皮下注射知信行总分显著高于其他的护士，可能这些科室是VTE发生和治疗的重点科室，重视度高且有最新的指南[22-24]供参考，还与科室注重新知识、新理论的学习有关。

4 小结

临床护士对低分子肝素皮下注射的规范操作认知不足，提示相关科室需关注临床研究新进展，及时更新和培训新知识、新方法，持续提升护理质量。本研究的不足在于仅调查重庆市1所三级综合医院的临床护士，结果可能存在选择性偏倚，多中心、大样本及现场观察等研究方法将有待进一步探索。