不同方式治疗胆道探查术后T管旁胆漏的疗效对比

李朋祥，蔡庆和

［1.锦州医科大学十堰市人民医院研究生培养基地，湖北 十堰 442000；2.十堰市人民医院（湖北医药学院附属人民医院）肝胆胰腺外科，湖北 十堰442000］

胆漏在肝胆外科是一种常见的术后并发症。根据胆漏的不同位置而分为胆囊管胆漏，肝脏面毛细胆管引起的胆漏以及胆总管术后引起的胆漏。关于胆总管胆漏可根据不同术式分为胆总管单纯缝合术后引起的胆漏和胆道探查术后T 管引流术后引起的胆漏。对于胆道探查术后T 管胆漏的治疗可根据治疗方式的不同分为内镜治疗、T 管旁置管负压引流、超声引导下腹腔置管引流、二次手术治疗等。对于T 管旁置管引流和超声引导下腹腔置管引流哪种方式对于胆道探查术后T 管旁胆漏治疗效果更好，临床上仍有分歧。本研究旨在分析不同方式治疗胆道探查术后T 管旁胆漏的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2021 年1 月十堰市人民医院胆道探查术后T 管旁胆漏的患者16 例，依据不同治疗方式将其分为T 管旁置管组（n=9），行T管旁置管负压引流术；腹腔置管组（n=7），行超声引导下腹腔置管引流术。T 管旁置管组，女5 例，男4 例，年龄44～70 岁，平均（56.7±9.0）岁；腹腔置管组，女4 例，男3 例，年龄49～73 岁，平均（59.9±8.6）岁。两组在年龄、性别、伴随基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.1.1 纳入标准 ①患者出现明显的腹痛等腹膜刺激征表现连续超过2 天。②腹腔引流管可见有明显的胆汁引流出。③经T 管胆道造影或者经T管注入亚加蓝，证实胆总管T 管缝合处出现胆漏。④患者知情同意并签字。

1.1.2 排除标准 ①排除胆道探查术后T 管旁胆漏以外其他部位胆漏。②患者病例资料不全。

1.2 治疗方法

1.2.1 T 管旁置管组 置管前查看T 管周围可容纳间隙，选择合适型号的引流管进行置管，并接负压引流球进行负压吸引。置管时，应边进管边观察患者症状。当看到有黄色胆汁性液体引流出时，调整引流管至最佳深度并予以固定。观察每日液体引流量及液体颜色，并观察患者症状及体征。

1.2.2 腹腔置管组 选择有经验的超声科医生，患者仰卧位，常规消毒、铺巾、2%利多卡因局麻后，无菌手套包好超声探头，超声引导下找到胆漏积液最低点，套管放置胆汁积液最低点。观察引流管可通畅引流出淡黄色胆汁性液体，确认胆汁通畅引流后，固定引流管。观察引流量及液体颜色。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ²检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗效果比较

T 管旁置管组9 例患者中，其中治愈人数为7例，缓解人数为1 例，无效人数为1 例；腹腔置管组7 例患者中，治愈人数为6 例，缓解人数为1例，组间比较差异无统计意义（P＞0.05）。腹腔置管组的治愈率为85.71%，总有效率为100%，均高于T 管旁置管组，差异无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组临床治疗效果比较

2.2 两组置管情况比较

腹腔置管组的置管时间短于T 管旁置管组。T管旁置管组有7 例引流通畅，2 例出现堵塞；腹腔置管组6 例引流通畅，1 例出现堵塞。腹腔置管组的胆汁引流量较多，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组置管情况比较

3 结论

胆道系统疾病是常见的消化系统疾病，而胆漏是胆道系统术后常见的并发症，发生率为2.4%～11.1%［1］。胆总管结石是胆道系统常见的良性疾病，而腔镜下胆总管切开取石T 管引流是肝胆外科治疗胆总管结石的主要方法，虽然放置T管相比于胆管一期缝合可以一定程度防止胆汁淤积，减少胆漏发生几率［2］；但较传统开腹手术而言，操作难度大，胆漏几率增加［3］。尤其放置T后进行胆总管缝合时操作过程最为复杂，针距过大，或者在缝合到T 管时，既要避免缝在T 管上，又要要求缝合部位与T 管贴合紧实，避免缝合过松导致胆汁外漏，或者胆总管水肿消退后出现T管与缝合部位松弛，导致胆汁外漏。

胆道系统结构复杂，一定程度上增加了胆漏的发生几率。T 管旁胆漏原因存在多种，可能原因如下［4-5］：①T 管固定不够牢固，患者烦躁或翻身时导致T 管固定线的松脱，外力条件下导致T 管与胆总管出现缝隙，导致胆汁漏出。②T 管置管处胆总管缝合过于松弛，导致T 管与胆总管之间贴合不紧密出现胆汁外漏。③患者存在低蛋白血症、肝硬化、糖尿病等，影响窦道形成，导致胆漏。④胆管缝合针过粗，缝合后胆管针孔过大，导致胆汁外漏。⑤胆总管长时间反复操作，导致胆管壁水肿，水肿消退后，原本贴合紧密的部分出现松弛，导致胆汁外漏。

由于腔镜技术的日趋成熟及缝合技术的不断改善，胆漏的发生率也逐渐降低。对于胆道探查术后T 管旁胆漏的处理存在多种方法，主要包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗可以很快封堵胆漏点，效果明显，但二次手术创伤大，增加患者术后恢复时间，且增加了患者的治疗费用［6］。所以对于症状相对较轻的胆漏患者可以首先使用非手术治疗。在以往的研究中，非手术治疗效果明确，且对患者身体损伤小，减轻患者治疗费用，是目前胆漏患者治疗的首选方式。非手术治疗包括T 管旁置管负压引流和超声引导下腹腔穿刺置管引流，是术后胆漏采用主要方式。此外，内镜技术的发展给胆漏治疗提供更多选择。YUN 等［7-8］认为内镜下治疗胆漏，包括内镜下鼻胆管引流术和内镜下胆管支架引流术，不仅是检测胆漏的标准诊断方法，而且已经成为胆漏管理的替代治疗选择。但考虑其花费及舒适度问题，一般采用较少。

本研究主要研究T 管旁置管负压引流和超声引导下经皮穿刺置管引流对于T 管旁胆漏的治疗效果。我们得出的结果表明，腹腔置管组在胆漏患者的治愈率和总有效率上高于T 管引流组，但两组组间差异无统计学意义。在两组置管情况的比较中，腹腔置管组的置管时间较T 管引流组稍短，组间差异无统计学意义。腹腔置管组的7 例患者中有6 例能够通畅引流，1 例引流不畅；而在T 管引流组的9 例患者中，有7 例引流通畅，2 例不能通畅引流，组间差异无统计学意义。T 管引流组的胆汁引流量明显少于腹腔置管组，这可能与腹腔置管组引流的胆汁中含有部分腹腔引流液，但两组组间差异无统计学意义。因此，我们的研究结果表明T 管旁置管负压引流在治疗T 管旁胆漏时具有安全、有效且花费少的特点。而超声引导下经皮腹腔置管不仅可以作为胆漏的一种治疗手段，还可以作为检查胆漏的一种手段［9］。但在其治疗效果上超声引导下腹腔置管无明显优势，并且增加了患者的痛苦和治疗费用，这与高志玲等［10］研究的超声引导下腹腔穿刺置管的治疗效果有所不同。此外，术中预防也是降低胆漏不可忽视的因素之一，所以有经验的外科医生是降低胆漏的重要因素［11］。

综上所述，对于T 管旁胆漏患者使用T 管旁置管负压引流可以有效地治疗胆漏，减轻患者痛苦，加快患者康复。与腹腔置管引流相比，在不额外增加机体侵入性损伤的情况下，能够方便、经济、快捷的治疗胆漏。因样本量较小，后期还需扩大研究样本量来证实我们的研究结果。