保留左结肠血管的腹腔镜直肠癌根治术疗效分析

岳东亚

（永煤集团总医院 普外科，河南 永城 476600）

直肠癌发病率占结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的60%［1-2］，是我国最常见的恶性肿瘤之一。现阶段，手术切除仍作为直肠癌治疗的主要手段［3］。伴随着近年来外科治疗理念及技术的不断进步以及对于疾病认识的加深，直肠癌手术治疗的共识逐步确立，如全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）、肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery,IMA）根部淋巴结清扫以及术中对于盆腔神经的保护等［4］。目前直肠癌根治术中对于IMA 的处理，学术界存在不同意见。通常对于IMA 夹闭切断的位置作两种处理：高位结扎（high tie,HT）、低位结扎（low tie,LT）。依据美国结直肠外科医师协会指南的定义，HT 是在IMA 根部结扎且不保留左结肠动脉（left colic artery,LCA）；LT 是在IMA 分出LCA 后在LCA 起始水平以下结扎IMA，保留LCA［5］。对于保留LCA 的直肠癌根治术是否影响手术难度、安全及术后疗效等，目前仍存有较大的争议［6］。本研究回顾性分析了永煤集团总医院普外科于2018 年6 月至2020年10 月间收治的141 例腹腔镜TME 直肠癌患者病例资料，探讨保留LCA 的安全性、操作性及围手术期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2018 年6 月至2020 年10 月间于永煤集团总医院普外科行腹腔镜TME 手术的141例直肠癌患者，其中男87 例，女54 例。根据是否保留LCA 分为观察组（保留LCA 组）70 例和对照组（不保留LCA）71 例。两组在性别、年龄、体质量指数（BMI）、糖尿病、肿瘤TNM 分期、术前新辅助放化疗方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经永煤集团总医院伦理委员会审核同意。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 病例纳入及排除标准

纳入标准：①术前完善内镜及病理学检查，确诊为直肠癌腺癌；②临床病理资料及随访资料完整。排除标准：①术前检查提示或确诊肿瘤转移、周围脏器浸润或肿瘤复发病例；②合并严重基础疾病，术前评估手术风险较大者；③急诊手术病例；④合并其他恶性疾病；⑤病例资料不完整。

1.3 手术方法

术前常规行肠道准备+预防性抗生素，术前12 h 禁食、6 h 禁饮；对于T3 期直肠癌患者常规术前新辅助放化疗后手术。

手术由同一医师团队完成，遵循TME 原则，并清扫肠系膜下血管根部淋巴结。观察组清扫肠系膜下血管根部淋巴结至LCA 分叉处，保留LCA结扎切断IMA；对照组于根部结扎切断IMA，并清扫肠系膜下血管根部淋巴结，不保留LCA。完成肿瘤切除肠道吻合后观察吻合口血运及吻合情况，怀疑血运不良或吻合不理想则行术中追加结肠切除或行预防性回肠造口。

1.4 观察及评价指标

①两组术中一般情况比较：记录两组手术时间术中出血量、淋巴结清扫总数、IMA 根部淋巴结清扫数量。②两组术后恢复指标比较：记录两组术后肠道恢复、排便功能，住院天数、吻合口瘘等并发症发生率。

1.5 统计学方法

所有统计数据采取SPSS 20 软件进行计算，计量资料以均数±标准差（）表示，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均完成腹腔镜TME 直肠癌根治术，无中转开腹病例，围手术期无死亡病例。两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫总数、IMA 根部淋巴结清扫数量、术后住院天数及术后吻合口瘘例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后排气时间及排便时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围手术期一般情况比较

3 讨论

淋巴结的侵犯程度可以直接判断及影响患者的预后，因此，对于保留左结肠血管与否的评价指标可以依据术中IMA 根部淋巴结清扫数量。基于肿瘤根治理论，HT 可以更为彻底的清扫IMA 根部淋巴结，理论上有利于预后。然而研究［7］显示，对于IMA 的处理方式不同并不会引起淋巴结清扫数目的差异。本研究结果显示：两组IMA 根部淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义。这表明保留LCA 的同时可进行彻底中央区（253 组）淋巴结清扫，其彻底性并不劣于根部结扎IMA。相关预后研究［8-9］显示，保留LCA 与否并不影响直肠癌患者术后5～10 年生存率及肿瘤复发率。另一项争议在于，在一定程度上，保留LCA 的同时IMA 根部淋巴结的清扫增加手术操作难度，从而延长了手术时间［10］。本研究结果显示两组手术时间并无明显差异，这与先前的前瞻性研究结果一致［11］。

得益于腹腔镜技术的进步和外科手术操作的规范化，术中对于解剖IMA 及其分支保留LCA 可以做到更为精准细致，见图1。根据笔者的经验，在处理IMA 根部时，术者可以牵拉血管鞘及血管周围纤维组织以提供一定的张力，进而沿IMA 逐渐往下清扫至LCA 的分叉处，完全裸化IMA；同时完成对IMA 根部淋巴结的清扫，由手术操作熟练的医师完成，并未明显增加手术时间及淋巴结清扫难度。之前有相关的研究中心报道了术中保留LCA 可以保障近端肠管的血运，这在一定程度上减少了游离结肠脾曲的必要及难度，从而可以避免末端回肠造口的可能，总体来说，并没有明显增加手术时间［12］。可见，保留LCA 并未明显增加手术难度及影响手术安全性。

图1 术中IMA 及LCA 解剖结构及处理

吻合口瘘作为结直肠术后的严重并发症之一，原因是多方面的［13-15］。但是吻合口血供是否充分、吻合段肠管的质量以及吻合口张力则被视为诸多影响术后吻合口漏原因中最为关键的因素［16］。理论上说，高位结扎IMA 后，吻合口的血供主要来自于结肠中动脉发出的边缘支，低位结扎IMA 可以保留LCA 及其上升支，可以为近端结肠残端提供更好的血液供应，如果不保留左结肠动脉，可能会因为考虑血供原因导致被迫增加上切缘，反而不利于无张力吻合［17-18］。低位结扎IMA，与高位结扎相比，在结肠游离程度上稍有欠缺，但是得益于左结肠血管的保留，可以使得剩余结肠具有更好的血供，可以在一定程度上避免因为手术操作及非肿瘤性因素需要作结肠过度切除，更多可能的保证近端结肠的剩余长度，反而有利于无张力吻合［19］。本研究术后吻合口瘘发生为观察组2 例、对照组3 例，基于吻合口瘘发生与多种因素相关，因此尚需进一步的临床研究。

直肠癌术后有相当一部分的患者会出现不同程度的肠道功能障碍，包括排便失禁、排便次数频繁、便急等［20］。而保留LCA 给予了剩余结肠更好的血供，因此可能更有利于术后肠蠕动的恢复，这在笔者的回顾性研究中有所体现，比较两组术后首次排气及排便时间的结果具有统计学意义，保留左结肠血管更有利于患者术后肠道功能的恢复。

得益于腹腔镜技术的普及和快速康复理念的兴起与临床应用。结直肠手术的术后平均住院日较以往明显缩短［21］，因此在保证手术安全性及可靠性的同时，保留LCA 并没有增加患者术后围手术期康复时间。

在腹腔镜直肠癌根治的前提下，在是否保留LCA 上存在一定的争议。根据学者对于肿瘤认识的不同、手术理念的差异、手术操作的习惯及临床病例本身的特点，是否保留左结肠血管仍需进一步求证。笔者认为，在腹腔镜直肠癌手术中，采取低位结扎IMA 并保留LCA 在技术上来说是完全可行的，可以完成与高位结扎同样彻底的淋巴清扫，并不延长手术时间，不增加术后出血；同时手术难度并没有明显增加，也不会增加术后并发症的发生率；并且更好地保留末端结肠的血供从而更有利于术后肠道功能的恢复，围手术期疗效肯定，但远期疗效仍期待更进一步的临床验证。