高分辨率MR血管壁成像对脑梗死患者颅内动脉狭窄、闭塞的诊断价值分析

柳翔耀，梁爽

（南阳南石医院 医学影像科，河南 南阳 473000）

脑血管病变给患者健康及生命造成极大威胁；颅内血管狭窄是脑卒中高危因素，寻找更有效的方法评估狭窄对治疗和预后十分重要。数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）作为血管狭窄评估金标准，因为其辐射量大且为有创操作，在临床应用受限；CT 血管造影（CT angiography,CTA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography,MRA）能较好评估脑血管狭窄，但对狭窄原因、斑块成分等分析欠缺［1］。高分辨率动脉管壁成像（high resolution MRI,HR-MRI）通过小视野、大矩阵完成亚毫米级血管空间分辨，清晰显示血管壁细微结构以及血管斑块位置、大小、成分等信息，显示动脉瘤形态和血管壁夹层等情况，弥补CTA 和DSA 不足；且随着3D 成像成熟，当下应用广泛的西门子3D SPACE 能实现全脑颅内动脉管壁成像［2-3］。笔者将HR-MRI 用于脑梗死中，分析对颅内动脉狭窄、闭塞的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾南阳南石医院2019 年1 月至2021 年6 月45 例脑梗死患者资料。纳入标准：复合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》［4］关于脑梗死诊断标准；资料完整，溶栓取栓治疗前均行DSA 和HR-MRI 检查，两种检查间隔2.5 d 及以上；一般生命体征稳定。排除标准：有脑外伤、恶性肿瘤；严重精神疾病；DSA、MRI 禁忌证；既往未签署知情同意书。45 例患者中女17 例，男28 例；年龄45～76 岁，平均（59.54±10.03）岁；发病至首次确诊时间3～72 h，平均（10.43±2.01）h；根据预后分为预后差组（13 例）和预后良好组（32 例）。

1.2 方法

1.2.1 MR 扫描 使用Skyra 3.0 超导MR 成像系统（德国西门子）以及20 通道头颈联合线圈（配套设施）。患者仰卧，头先进，从颅顶扫描至颈总动脉分叉处。3D SPACE 序列：T1W SPACE，矢状面覆盖颅顶血管，脉冲序列回波时间（TE）23 ms，重复时间（TR）900 ms，层距0，层厚0.7 mm，视野182 mm×230 mm，采集9 min；获取增强前图像；之后经肘静脉注射钆喷酸葡胺（0.2～0.4 mL/kg,2.0 mL/s）进行增强扫描（在注射1 min 后进行）；成像序列包括T1W 和T2W SPACE以及抑脂序列。做3D 薄层图像后期曲面处理，图像导入西门子工作站，根据血管走行，从冠状位、矢状位、横轴位评估最狭窄处，重建血管黑血图像。

1.2.2 DSA 扫描 使用GE-IGS 323i 血管造影仪，Seldinger 法做股动脉插管，在双侧颈内动脉以及一侧椎动脉以3～4 mL/s 注射对比剂，持续2 s，选择性脑动脉造影。

1.2.3 影像评估 2 名影像科主任医师独立阅片，结论不统一需商议决定。狭窄分级：最狭窄出与远端正常血管径之比，比值为0%～100%，0%～25%为Ⅰ级；＞25%～50%为Ⅱ级、＞50%～75%为Ⅲ级、＞75%～100% 为Ⅳ级［5］。HR-MRI 下 斑 块 分 析：T1W SPACE 下斑块高信号提示有脂质核或出血；T2W SPACE 下斑块表层高信号提示有纤维帽；抑脂序高信号提示近期可能有出血；增强扫描明显强化提示炎症或新生血管。出现以上≥1 种表现提示不稳定斑块，若上述序列均为低信号或等信号，无典型大脂质核、薄纤维帽提示斑块稳定。

1.3 观察指标

以DSA 为准分析HR-MRI 诊断狭窄部位和狭窄分级准确率；比较预后差与预后良好组狭窄度、增强信号强化程度和斑块成分。

1.4 统计学方法

使用统计学软件SPSS 21.0 分析数据。计量资料以均数±标准差（）表示，用t检验；计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HR-MRI 与DSA 诊断狭窄部位比较

45 例患者共检查血管330 条血管，DSA 共检出59 条狭窄，HR-MRI 共检出57 条，HR-MRI 诊断狭窄部位准确率为96.61%（57/59）。见表1。

表1 HR-MRI 与DSA 诊断狭窄部位比较

2.2 HR-MRI 诊断狭窄程度

HR-MRI 对狭窄分级的准确率为96.67%（319/330），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 HR-MRI 与DSA 诊断狭窄程度比较（条）

2.3 不同预后组狭窄度、增强信号强化程度和斑块成分对比

与预后良好组比较，预后差组狭窄程度、增强信号强化程度更高，斑块脂质狭窄、斑块内出血率更高，不稳定斑块占比更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同预后组狭窄度、增强信号强化程度和斑块成分比较

2.4 个例分析

女，32 岁，高血压伴间断性头晕，MR 提示右侧颈内动脉自颈总分叉处缺失，排除狭窄因素血栓及夹层。HR-MRI 下右侧颈内动脉C1-2 段管腔明显扩张，内可见双腔影及内膜片，假腔内以短T1 信号为主，局部信号混杂，见图1；增强后，内膜片及相应管壁明显强化；考虑右侧颈内动脉C1-2 段夹层，相应管腔闭塞、血栓形成，C2 段管壁炎性反应，见图2。

图1 HR-MRI 增强前

图2 HR-MRI 增强后

3 讨论

颅内动脉粥样斑块可导致颅内狭窄和闭塞，是缺血性脑卒中主要危险因素，我国有33%～50%的的缺血性脑卒中存在颅内动脉粥样硬化，HR-MRI能提供粥样硬化斑块成分且与病理标本一致性较高，能帮助研究颅内动脉狭窄病理改变，帮助定量、定性分析，了解病情［6］。3D 快速自旋回波（3D turbo spin echo,3D TSE）采用非选择脉冲以及变角度回聚脉冲，缩短回波间距，提高扫描效率；该技术经不同MR 平台优化形成VISTA 序列（飞利浦公司）、SPACE 序列（西门子）、CUBE 序列（通用电气公司）；其中3D SPACE 序列有良好血管壁成像效果，其作为一种基于可变角度快速自旋回波3D 容积成像技术，具有广泛扫描范围，能做任意方向和角度重建，结合全景矩阵，头线圈和颈线圈，能完成头颈大血管联合成像。本研究中与DSA 比较，3D TSE 技术下的HR-MRI 诊断狭窄部位准确率为96.61%，狭窄分级准确率为93.63%；与DSA 有高度符合率。这与傅懋林等［7］研究者报道的HR-MR 对颅内动脉狭窄分级准确率（以DSA 为金标准）为89.87% 的结果基本一致。在病变定位上，漏检2 处，考虑与此处狭窄轻微有关；且再分级中，本研究中HR-MRI 出现的分级不准确均为将狭窄程度弱化。

在预后方面，而斑块的稳定性与脑卒中预后的关系已经被许多研究证实；破裂纤维帽比例、斑块内出血比例、富含脂质坏死核心指数是缺血性脑卒中再发脑卒中独立危险因素［8-9］；本研究预后差组狭窄程度、增强信号强化程度更高，斑块脂质狭窄、斑块内出血率更高，不稳定斑块占比更高（P＜0.05），HR-MRI 能提供活体斑块成分分析，了解斑块稳定性，从而帮助预后评估。增强信号强化程度与病变区炎症反应激烈程度，既往也有研究指出斑块信号强化程度可作为斑块时候易脆标志，从而评估脑梗死发生和再发风险［10］。动脉粥样斑块硬化性脑血管病变基础是血管内膜损伤以及缺损，含有大量脂质的吞噬细胞浸润和崩解形成粥样物质，并出现结缔组织增生，血管壁出现特定MRI 表现，HR-MRI 量化狭窄程度和强化程度解释了卒中不良预后的因素。

综上所述，HR-MRI 能评估颅内动脉狭窄程度、斑块强化程度和斑块成分，从而帮助病情和预后评估。