医联体糖尿病患者眼科随访的健康信念及其影响因素

尹曦，钟克丹，陈一玲，陈海英，肖潇，冯海蓝

(1.广州医科大学附属第二医院眼科，广州 510260；2.广州市海珠区南石头社区卫生中心，广州 510280；3.广州医科大学附属第二医院全科医学科，广州 510260)

糖尿病眼病为常见的糖尿病慢性并发症，一旦发生将影响患者的视力和生活质量[1-3]。尽管多国糖尿病指南[1-6]已明确提出糖尿病相关眼部并发症筛查和随访频率的建议，但既往研究[7-12]显示仅有27%～48.3%的糖尿病患者能够按要求完成有效眼科随访，约有31%的高危视力损伤者从未接受过眼底筛查[12-13]。

医联体是将某区域内各级医疗资源进行整合的医疗体系，以系统管理和协调患者治疗全过程为目标，优化资源配置，实现预防保健和治疗救治的一体化管理[14]。医联体建设是我国推行分级诊疗制度的重要举措，目前全国已有118个城市实施医联体网格化布局管理[15]。在糖尿病并发症等慢性疾病的筛查和防治方面，多地医联体已经开始实施医疗资源配置系统化及信息化管理，包括社区首诊、慢病监控、急症转诊和居家管理等，近年来已成为我国慢病管理的主要载体[16-17]。尽管近年来国内学者针对基层医疗机构的糖尿病眼部并发症管理已开展了部分研究[18-21]，但目前尚未检索基于医联体的糖尿病眼病随访管理的文献。而社会心理因素是糖尿病患者接受眼科随访的重要影响因素，本研究以医联体为背景，使用以健康信念模式为框架的特异性问卷对糖尿病患者眼科随访的现状进行研究，测量其相关的健康信念并分析影响因素。

1 对象与方法

1.1 对象

采用便利抽样法，选取2019年6至2020年5月在广州医科大学附属第二医院所辖医联体内就诊的糖尿病患者350例。纳入标准：1)诊断为糖尿病且病程≥1年；2)年龄≥18岁；3)认知功能正常，具备听说读写能力；4)知情同意。排除标准：1)已确诊有糖尿病眼部并发症；2)确诊有心理疾病；3)病情严重、全身情况不稳定。研究者主动告知研究内容、目的、风险利益和填写注意事项，受访者表示理解和同意后签署知情同意书，向受访者赠送健教手册1份并免费提供散瞳下直接眼底镜检查1次。本研究经广州医科大学附属第二医院医学伦理委员会批准(2020-KY-163C)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

研究工具包括一般资料问卷及本项目在前期研究中引进的中文版糖尿病眼科随访依从性问卷(the Chinese version of the compliance with Annual Diabetic Eye Exams Survey，CADEES-C)[22]。

一般资料问卷共22个条目，包括15个社会人口学和疾病特征条目，以及基于文献和专家访谈形成的一个医联体相关知识维度[15-17,23-25]，含7个条目，分别涉及医联体名称、政策、功能、结构、意义、可及性、信息来源，该维度总分为35，采用Likert五点计分法，得分越高表示患者对医联体相关知识的了解程度越高。本研究测得该维度的Cronbach’s α系数为0.877。

CADEES-C共含25个条目，分自我效能、感知的益处和威胁、感知的易感性、行为线索、感知的障碍5个维度，采用Likert五点计分法，计算平均分，得分越高提示患者接受眼科随访的依从性越好，其相关的健康信念越强。问卷在引进过程中CVI值为0.94，总体Cronbach’s α系数为0.902，总分及各维度得分与校标相关度r值为0.472～0.658，总问卷及各维度的重测信度系数为0.813～0.917，具有良好的信效度[22]。

1.2.2 调查方法

本研究为横断面研究，通过问卷调查法收集资料，调查者均为课题组成员，均能使用粤语进行交流，开始调查前进行问卷发放质量控制和指导语的同质化培训，问卷现场回收，数据由1人录入、1人核对。调查在广州医科大学附属第二医院所辖医联体内进行，包括三级主体医院一家、二级协作医院一家、直属和协作社区卫生服务中心各一家，问卷发放时机包括患者就诊时、义诊时和上门访视时，平均耗时为17 min。

1.3 统计学处理

使用SPSS 22.0及R 3.6.1系统分析数据。P＜0.05为差异有统计学意义。计量资料采用均数±标准差()描述，计数资料采用频数、百分比(%)描述，根据数据特征选择分析方法。单因素分析中两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验或Tamhane检验，多因素分析采用多元线性回归分析。

2 结果

2.1 受访者的基本特征

将符合纳入标准的患者作为调查对象，共发放问卷350份，其中回收有效问卷334份，有效率95.43%，其中来自三级主体医院的样本87份(26.1%)、二级协作医院74份(22.1%)、直属社区医院92份(27.5%)、协作社区医院81份(24.3%)。

受访者的年龄为21～87(61.53±9.21)岁，其中男157例(47%)、女177例(53%)，离退休例员298例(89%)，多来自主干家庭(146例，44%)，文化程度以中学为主(209例，63%)，医疗费用类型以城镇医保为主(191例，57%)。受访者糖尿病病程为1～28(8.27±5.12)年，糖化血红蛋白(HbA1c)为6.79%±0.43%，其中1型糖尿病49例(15%)、2型糖尿病282例(84%)、不清楚糖尿病类型者3例(1%)，93例(28%)报告被诊断患有其他糖尿病并发症。受访者医联体相关知识维度评分为(15.05±7.39)分。

2.2 眼科随访情况

在过去1年中接受过眼科散瞳检查的患者为81例(24.3%)，其中主动检查的患者为31例(8.7%；表1)。

表1 糖尿病患者最近一次接受眼科随访的时间(n=334)Table 1 Recent time for ophthalmology follow-up in diabetic patients (n=334)

2.3 眼科随访健康信念

CADEES-C总表各条目平均分为3.09±0.64，其中感知的益处和威胁维度评分最高，行为线索维度评分最低(表2)。

表2 糖尿病患者CADEES-C评分(n=334)Table 2 Score of CADEES-C in diabetic patients (n=334)

2.4 不同眼科随访状况的糖尿病患者健康信念评分比较

在接受眼科检查的不同时间点，糖尿病病患者CADEES-C总表及各维度得分两两比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05，表3)。

表3 不同随访状况的糖尿病患者CADEES-C评分比较(n=334)Table 3 Comparison of the scores of CADEES-C in diabetic patients with different ophthalmology follow-up frequencies (n=334)

2.5 影响因素分析

单因素分析结果显示：年龄、文化程度、家庭人均月收入、医疗费用类型、家庭类型、就医倾向、糖尿病类型、糖尿病药物治疗方式、HbA1c、合并其他糖尿病并发症共10个变量对糖尿病患者眼科随访的健康信念均存在显著影响，差异均有统计学意义(均P＜0.05，表4)。Pearson相关分析显示：医联体维度得分与CADEES-C总分及部分维度评分存在显著正相关。以CADEES-C总分作为因变量，以上述11个变量为自变量，选用逐步分析法进行多元线性回归分析，结果显示1型糖尿病、就医倾向为三甲综合医院、合并其他糖尿病并发症、医联体相关知识和空巢家庭为糖尿病患者眼科随访健康信念的独立影响因素，详见表5；自变量的赋值情况详见表6。

表4 糖尿病患者CADEES-C评分的单因素分析(n=334)Table 4 Single factor analysis of CADEES-C score in diabetic patients (n=334)

续表4

表5 糖尿病患者CADEES-C评分的多因素分析(n=334)Table 5 Multivariate analysis of CADEES-C score in diabetic patients (n=334)

表6 自变量赋值Table 6 Variable assignment of multivariate analysis

3 讨论

国外报道糖尿病患者能够按要求完成眼科随访的比例为29.9%～63%[7-8,13,25-27]，而我国上海及辽宁等地的调查[9-11]显示：糖尿病患者在确诊后进行过眼科随访检查的比例为27.1%～44.7%。郑淑君等[12]在广州的一项调查显示：在349例2型糖尿病患者中，有21.4%在1年内接受过眼科检查，其中调查对象包括可能已存在糖尿病眼部并发症的患者。本研究的结果与国内其他调查的数据相近，表明医联体辖区内的糖尿病患者眼科随访状况并未优于其他独立医疗机构，均不容乐观。

糖尿病患者对参与眼部并发症管理的主动性不足，恰好反映出医联体内在糖尿病患者眼科随访管理方面的难点。随着我国医联体分级诊疗制度的施行，尽管部分医联体在糖尿病等慢病管理方面已取得一定成效，如患者对疾病的认知及自我管理知识得到提高、自我管理行为得到规范等[28]，但多只涉及饮食、运动、用药、血糖控制等方面，眼部并发症的防治并未达到较好效果。基层医疗资源有限，多数眼科专科检查需配备成套的设备才能实现，糖尿病患者的眼病筛查尚缺乏统一的流程[29]。此外，从基层全科医生到三甲医院的眼科专科医生，随访人员的构成没有较为合理的梯队，这也是造成糖尿病眼部并发症随访管理较为低效的原因之一[23]。

由此可见，在糖尿病眼病随访管理方面，医联体的功能与优势尚未得到充分发挥，仍有较大的拓展空间。如何将医联体内三级医院的眼科专科医疗资源与社区基层保健服务精准对接即成为关键，这主要涉及团队组建和各成员单位职责的制定，同时还应借鉴其他的慢病随访管理模式，运用信息化手段对辖区内糖尿病患者进行眼科随访的系统管理[17,25,30-31]，这样才能将糖尿病眼部并发症防治的分级预防落到实处。

健康信念模式(Health Belief Model，HBM)[32]是上世纪五十年代发展而来的经典社会心理学理论，用于解释和预测个体的健康行为。本研究结果显示：糖尿病患者眼科随访的健康信念处于一般水平。在访谈中，有79.2%的受访者选择同意或非常同意“当我的视力出现问题时才会去看眼科”这一条目。究其原因，可能为受感知的障碍因素影响，更重要的是缺乏行为线索支持。

本研究结果显示：医联体内不同随访状况的糖尿病患者虽具备相似水平的自我效能，但其眼科随访依从性受感知阻碍因素的影响更为强烈，而最为缺乏的是促使患者完成眼科随访的线索因素，最终导致实际随访情况的不理想。有理论模型[33]显示：患者的健康行为虽受感知的威胁和益处影响最大，但感知的障碍亦能通过直接或间接的途径影响患者的行为，为作用较强的预测因子，而线索因素则对健康行为则起积极正向的直接作用[34]，本研究的结果能够验证上述关系。

既往研究[7,35-37]显示：阻碍糖尿病患者接受眼科随访的障碍因素主要包括检查费用、就诊耗时和不良体验等方面。眼底检查需在散瞳下进行，瞳孔散大可能引起的视近物模糊、畏光等不舒适感，对散瞳检查的了解不足是降低患者眼科随访依从性的原因之一[38]。而促进糖尿病患者完成眼科随访的行为线索主要为医护人员的告知和提醒。社区调查[18,39]显示：72.3%～79%的患者称在确诊糖尿病时内科医师未告知需要检查眼底或不清楚需定期进行眼部检查。糖尿病以中老年人群为主，患者知晓糖尿病眼病随访的途径多以医生告知为主，包括内分泌、眼科及社区医生，但也有少部分患者从媒体信息了解到相关信息。因此，建议在医联体辖区内可定期开展健康教育活动，同时利用互联网平台主动提供更多途径和资源，普及糖尿病眼病的随访和防治知识，改善促进因素。

本研究结果显示：在眼科随访方面1型糖尿病患者较2型糖尿病患者具有更强的健康信念。1型糖尿病患者发病年龄相对较轻，在血糖控制及并发症防治的过程中接受的保健信息可能较2型糖尿病患者多[1]，能够感知更多眼科随访的益处，因而对疾病自我管理的意识相对较高，同样表现在眼科随访依从性上。此外，1型糖尿病患者受社会角色和家庭角色的影响，在感知到疾病的威胁后，在应对过程中对个人的健康状况维护和疾病的康复往往具有更加迫切的愿望，从而能够转化为眼科随访的行为动力。

在医联体中首选三级医院就诊的糖尿病患者其接受眼科随访的健康信念优于首选基层医院就诊的患者，而对医联体更为了解的患者亦具有更好的健康信念。上述结果提示在有意愿接受眼科随访的患者中，对就诊医院的诊疗水平具有更高的要求，但由于缺乏对医联体服务体系和分级诊疗政策的了解，相当一部分患者不清楚在基层医院就诊同样可获得眼科的专科诊疗服务。由此可见，在进一步完善糖尿病眼病随访管理体系的前提下，如将医联体的功能和优势进行普及和宣传，减少阻碍因素，促成提高糖尿病患者眼科随访依从性的行为线索，才能体现分级诊疗和慢病防治的意义。

已合并有其他糖尿病并发症的患者眼科随访健康信念较无并发症的患者强烈。Pearce等[40]研究发现：糖尿病外周动脉疾病和心血管并发症的发生或发展与眼部并发症发生的风险和严重程度密切相关，为有力的预测因素。1型糖尿病患者各类急慢性并发症的发病率均相对较高[1,4]，已出现其他并发症的糖尿病患者可能对眼部并发症威胁和易感性的感知更为强烈，在治疗过程中无论是医生还是患者都更加关注并发症的预防和治疗，尤其是在视功能损伤将会严重影响患者生活质量的情况下，眼科随访就显得十分必要，因而更容易转化为参与眼科随访的健康信念。

家庭支持是糖尿病患者健康管理的重要影响因素[1,11,18]，本研究中受访者多来自主干家庭和核心家庭，其次为空巢家庭(11.3%)，其中来自空巢家庭的糖尿病患者其眼科随访的健康信念较来自主干家庭和核心家庭的患者低。究其原因，可能为主干家庭和核心家庭的成员较空巢家庭多，且共同生活的隔代家庭成员可为患者提供更多的信息和情感支持。在其他家庭成员的帮助下，影响患者眼科随访健康信念的障碍因素得以减少，而促进因素和自我效能得到提高，从而更容易接受眼科随访。反之，来自空巢家庭的糖尿病患者可能感受到更多的障碍因素，从而影响其眼科随访的健康信念，提示医联体的基层机构的工作者应重视对空巢家庭糖尿病患者的干预，重点进行促进因素的改善。

综上所述，医联体内糖尿病患者眼科随访依从性的健康信念处于一般水平，由于感知障碍因素的作用及缺乏行为线索支持，导致患者眼科随访依从性不高。在糖尿病眼部并发症筛查和防治过程中，医联体的分级诊疗和资源整合的优势并未充分凸显。因此，应加强医联体内全科医生与专科医生的协作，重点提供糖尿病眼病防治促进因素支持，同时对障碍因素进行改善，从而提高患者接受眼科随访的健康信念和依从性。

志谢

本项目在资料收集过程中得到了广州市海珠区南石头社区卫生服务中心和沙园社区卫生服务中心的大力支持，在数据分析方面得到了北京嘉和海森健康科技有限公司临床研究团队资深统计师潘宸州先生的指导，在此表示感谢！

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