PCT、APTT联合PSI评分对老年CAP严重程度评估及预测预后的价值

张嘉宾 刘聪辉 付爱双 刘靖轩

1华北理工大学附属医院呼吸科 河北唐山 063000 ;2内分泌科

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是呼吸系统常见的感染性疾病之一，可感染病原体较多，包括细菌、真菌、病毒及非典型病原体，其中细菌感染比例较高。由于抗生素不合理应用导致感染病原体产生耐药性及变迁，最终使CAP的发病率及致死率呈现逐年增加趋势。研究表明，老年CAP的发病率及死亡率均较青年人高，特别是伴有高血压、糖尿病、脑梗死等基础性疾病的老年患者，由于自身免疫力较低，且发病早期症状如发热、咳嗽等表现不明显，故老年CAP容易被漏诊、误诊，肺部感染可迅速进展，甚至出现多脏器功能障碍，导致病死率升高，故老年重症社区获得性肺炎(SCAP)成为严重威胁老年人生命健康的危重症疾病[1-3]，增加了社会及家庭的经济负担。当机体受到急性重症感染、创伤后可释放多种炎症因子，如超敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)、中性粒细胞(NE)、D-二聚体(D-D)等，其中PCT是细菌感染时具有较高特异性的炎症指标，通常PCT升高出现在细菌、真菌及寄生虫感染中，尤以细菌感染为主，而病毒感染不会出现PCT升高；因此，PCT也成为鉴别细菌和病毒感染的炎症性指标。活化部分凝血酶素时间(APTT)为反应机体凝血功能的重要指标之一，是内源性凝血系统较为敏感的指标，其水平升高，通常表示凝血功能异常，常见于凝血因子缺乏，如因子XI、VIII、IX；同时也可以用于出血疾病的初筛诊断以及肝素抗凝治疗的实验室监测；机体遭受重症感染出现菌血症时，同样能导致机体凝血功能异常，导致APTT延长[4]。本研究通过回顾性分析，探讨PCT、APTT及肺炎严重指数(PSI)评分对评估老年CAP病情严重程度及预测预后的临床价值，为早期识别老年SCAP提供临床依据，以期提高其生存率。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2019年11月～2021年11月华北理工大学附属医院收治的118例老年CAP病历资料。其中，男66例，女52例，平均年龄(69.3±7.1)岁。根据入院时PSI评分分成重症组、非重症组，重症组48例，男26例，女22例，平均年龄(69.7±6.8)岁；非重症组70例，男40例，女30例，平均年龄(68.9±7.4)岁。重症组根据肺炎转归情况分为死亡组和生存存组：死亡组14例，男8例，女6例，平均年龄(69.2±6.8)岁；生存组34例，男18例，女16例，平均年龄(68.2±7.2)岁。

1.2纳入标准及排除标准 纳入标准：①符合中华医学会制订的社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)中重症社区获得性肺炎的诊断标准[5]；②无其他部位严重感染；③患者签署知情同意书。排除标准：①入院前半年行化疗或免疫抑制剂治疗者；②入院3d内死亡或自动出院者；③患有恶性肿瘤、血液系统疾病、严重的心脏疾病及肝衰竭者。

1.3PSI评分 PSI评分包括年龄、性别、精神状态改变、呼吸频率、收缩压、体温、脉搏、动脉血气PH值、氧分压、血尿素氮、血钠、胸腔积液、血糖、血细胞比容等参数[6]。PSI评分分为Ⅰ～Ⅴ级[7]:Ⅰ级0分，Ⅱ级1～70分，Ⅲ级71～90分，Ⅳ级91～130分，Ⅴ级>130分。其中PSI评分Ⅴ级患者需要入住ICU治疗[8]。

1.4血清PCT、 APTT检测 入院后分别于1、3、7d采集空腹外周静脉血3mL，采用法国梅里埃公司生产的全自动荧光免疫分析仪检测血清中PCT水平，采用SK5001型血凝分析仪检测血清APTT(散射比浊法)，操作步骤严格按照说明书进行。

2 结果

2.1重症组与非重症组基线资料比较 两组患者年龄、性别、吸烟史、既往脑血管病史、血小板(PLT)和血红蛋白(HGB)水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。重症组血清PCT、APTT及PSI评分均值均高于非重症组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 重症组与非重症组基线资料比较

组别nPLT(x±s ,×109/L)HGB(x±s ,g/L)APTT(x±s,s)PCT(x±s,ng/L)PSI(x±s ,分)重症组48231.62±6.48135.43±7.2547.23±11.043.51±2.06135.83±9.53非重症组70253.28±6.82142.23±7.5635.37±3.571.45±0.9234.92±10.47t/χ2值2.3472.6545.3672.7282.034P值0.2570.2570.0000.0000.000

2.2生存组与死亡组基线资料比较 两组在年龄、性别、吸烟史、既往脑血管病史、PLT和HGB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。死亡组血清PCT、APTT及PSI评分均值均高于生存组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 死亡组与生存组基线资料比较

组别nPLT(x±s ,×109/L)HGB(x±s ,g/L)APTT(x±s,s)PCT(x±s,ng/L)PSI(x±s ,分)生存组34232.89±7.89134.26±6.0843.13±17.532.65±0.87132.44±14.78死亡组14228.56±8.92141.21±1.4753.92±16.663.69±3.02144.02±16.13t/χ2值2.1494.6045.5173.2672.536P值0.1640.4750.0000.0000.000

2.3血清APTT、PCT水平与PSI评分相关性分析 Pearson相关性分析显示，血清APTT、PCT水平均与PSI评分呈正相关(r=0.418、0.362)，差异具有统计学意义(P<0.05)。血清APTT与PCT水平呈正相关(r=0.061)，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 APTT、PCT与PSI评分Pearson相关性分析

3 讨论

CAP在全世界均有着较高的发病率及病死率，主要症状表现为发热、畏寒、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸急促等，一般青、中年患者通过典型临床症状、体征、实验室化验及胸部影像即可做出诊断；但随着抗生素不合理的广泛应用及病原体的变迁现象，病原体耐药现象日益增多导致初始经验性抗菌治疗失败较多见，出现肺部炎症进展、病情加重，导致炎症变得复杂难以控制。老年肺部感染患者咳嗽反射较弱，尤其伴有糖尿病、高血压等基础性疾病者，自身免疫较差，故肺部感染早期呼吸道症状如咳嗽、胸痛、呼吸困难、呼吸急促等并不明显，首发症状可以为胃肠道反应、精神萎靡、意识障碍，甚至休克，导致患者发展为SCAP，甚至出现多脏器功能衰竭，易出现漏诊、误诊现象[9-10]而危及生命。SCAP与CAP细菌谱不同，易感染革兰阴性杆菌及金黄色葡萄球菌。如鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌等，这些菌群毒力较强且多重耐药，感染不易控制，极易出现重症感染，导致患者短期内死亡。因此，及早诊断及评估老年CAP病情严重程度，对及早确立临床诊疗方案、降低病死率显得极其重要。

PSI评分是临床常用的肺炎严重程度评估标准[11]，涵盖呼吸频率、收缩压、体温、脉搏、精神改变、血尿素氮及动脉血气PH值、血氧等20个参考因素，比CURB-65评分更为精准；但同时其存在一定主观性，如对意识改变的评判、基础疾病的评估等，并且由于PSI评分内容较多耗时较长等特点，单纯PSI评分更适合重症医学科医生及急诊医生对CAP患者的精细化分级管理，对重症患者预后死亡的判断更具价值[12]，而对早期评估老年CAP病情严重程度具有一定局限性；因此需要找到合适的生物标志物来评估老年CAP的严重程度及预后。

PCT是一种糖蛋白，主要在人体甲状腺滤泡旁细胞内合成，其分子量为13kDa，在健康人血液中通常处于较低水平，当机体遭受急性细菌或真菌感染时，尤其细菌感染为，其水平可在数小时内迅速升高，且PCT升高程度与机体感染严重程度及病情进展呈正相关[13-15]。有研究显示PCT在细菌感染时一般表现为较高的特异性及敏感性，但病毒感染时PCT不会升高，故PCT可作为细菌感染与病毒感染较为可靠的实验室鉴别指标；因此PCT也成为重症细菌感染的新型标志物[16-17]，对全身炎症反应及感染有重要的评估价值，尤其在感染性疾病的早期筛选、治疗效果评价、合理选择抗生素及评估预后等方面均有较高的应用价值。

本研究结果显示，重症组血清PCT水平、PSI评分均高于非重症组，死亡组血清PCT水平、PSI评分均高于生存组；说明血清PCT水平、PSI评分越高，则老年CAP病情严重程度越高，预后越差，甚至可能导致多脏器功能衰竭、死亡。另外，Pearson相关性分析结果显示血清PCT水平与PSI评分在老年SCAP中呈现正相关。但相关系数较低，考虑可能与本研究样本量较小存在一定关系，因此以后的研究中应适当扩大研究样本量。

近年，重症肺炎的评价方法较多，但均有其局限性，不能完全避免CAP转入ICU。因此，PCT作为重症感染炎性标志物，联合PSI评分可对CAP病情严重程度及预后做出早期预判，以及早选择合理治疗方案，降低严重并发症、提高生存率。

APTT是反应机体凝血功能的指标[18],APTT测定是临床最常用的反应内源性凝血系统活性的敏感筛选试验，其正常值为31～43s。既往研究发现，病原体感染、缺氧、炎症刺激等均可对血管内皮造成相当严重的伤害，进而激活内、外源性凝血途径，导致凝血功能紊乱[19]。CAP可以引起肺部甚至全身炎症改变，同时释放大量炎性介质，这些炎性介质能导致凝血功能异常，并伴有抗凝机制、纤溶系统改变，增加炎症活性，进一步加重病情进展[20]。本次研究结果显示重症组APTT均值明显高于非重症组，死亡组明显高于生存组；Pearson相关性分析显示血清APTT均值水平与PSI评分呈正相关。说明APTT延长可能会加重老年CAP严重程度及预后，增加死亡风险。另外，APTT在死亡组明显升高，推测老年重症肺炎可能会继发出现凝血功能障碍，与其预后可能存在一定关联性。

综上所述，老年CAP起病较为隐匿，早期症状不典型，容易被忽视、漏诊，进而可发展为重症肺炎，而老年重症肺炎细菌谱较普通肺炎细菌谱毒力更强，可导致多脏器功能衰竭，危及生命。因此，早期识别、评估老年社区获得性肺炎的病情严重程度，及早根据病情合理选择治疗方案并及早做出预后评估尤为重要。血清PCT水平、PSI评分可以较为准确的评估老年CAP的严重程度，并对老年重症肺炎预后做出较为精准判断，可提高生存率；血清APTT水平可能与老年重症肺炎严重程度及预后存在一定相关性，其延长可能会加重老年CAP严重程度及预后。