基于构思- 设计- 实现- 运作模式开展护理培训对肾功能衰竭腹膜透析患者护理效果的影响

黄丹丹，孙文丽，黄新怡

福建医科大学附属第一医院肾内科 （福建 福州 350000）

腹膜透析作为临床治疗急性肾损伤与慢性肾功能衰竭患者的常用方法，是利用腹膜半渗透膜的特性，借助弥散和渗透原理，将透析液经导管灌入腹膜腔，并通过透析液的不断更换清除体内代谢产物与毒性物质，纠正水电解质紊乱，从而起到保护肾脏的作用[1]。但受原发疾病的影响，腹膜透析患者免疫功能及耐受性多较差，并发症发生风险较高，可能导致病情波动，甚至出现不良结局，因此，加强治疗期间病情监测并予以行之有效的护理十分必要。构思-设计-实现-运作（conceive-designimplement-operate，CDIO）是由西方4所知名大学跨国研究出的一种教学模式，最初被用于工程教育理论与实践能力的培养中，我国于2008年引入该教育模式，后逐渐将其应用于临床护理教学领域[2]。本研究旨在探讨基于CDIO 模式开展护理培训对肾功能衰竭腹膜透析患者护理效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年6月于我院行腹膜透析治疗的142例肾功能衰竭患者，按照入院时间先后分为两组，每组71例。对照组男37例，女34例；年龄29～78岁，平均（52.07±11.34）岁；原发疾病，慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病15例，高血压肾病13例，慢性肾盂肾炎10例，痛风性肾病5例，狼疮性肾炎2例。观察组男35例，女36例；年龄27～79岁，平均（51.86±12.47）岁；原发疾病，慢性肾小球肾炎27例，糖尿病肾病16例，高血压肾病11例，慢性肾盂肾炎8例，痛风性肾病6例，狼疮性肾炎3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会审批通过，患者已签署知情同意书。

纳入标准：符合美国肾脏基金会2002年肾脏病预后质量倡议（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI）制定的《慢性肾脏病临床实践指南》中疾病相关诊断标准[3]；存在蛋白尿、酸碱失衡、水肿、代谢产物潴留等情况，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）分期5期，具备腹膜透析指征；年龄≥18周岁；病情相对稳定，无急性进展；认知及沟通正常。排除标准：80岁以上高龄老人；合并重度营养不良或肝硬化、恶性肿瘤、急性全身性感染、多器官功能衰竭等严重内科疾病，一般状况差；联合实施其他肾脏替代疗法；存在腹膜透析禁忌证；有既往肾脏手术史。

1.2 方法

对照组由接受常规护理培训的护士进行护理：护士培训包括岗前培训和在岗培训两方面内容，其中，岗前培训采用现场讲授法、案例分析法、老人带新人培训法等，培训考核通过后方可上岗；在岗期间，除定期开展常规培训和学习外，还可通过护理查房、选取典型病例和危重病例，分析问题，组织学习。

观察组由接受CDIO 模式护理培训的护士进行护理，具体培训方法如下。（1）构思（C）：成立培训小组，由临床经验丰富的护士长、临床骨干带教老师与高资历专科护士共同负责护理培训工作，并设专人负责质量控制；由小组负责人共同列出培训课程安排及目标，构思并设计具体培训内容；在选择病例时，应充分考虑疾病典型性、学科间的融合交叉性、护士护理知识技能掌握程度及患者配合度等，设计情景模拟，将多学科知识融入情景案例中展开培训，致力于培养护士构建一体化知识体系，在掌握腹膜透析相关知识与护理技能的同时，掌握一定的相关学科知识。（2）设计（D）：采用小组培训的方式，将护士分成若干组，在带教老师的指导下，通过讨论临床模拟案例进行学习；基于项目学习，小组成员开展情景模拟的角色扮演，独立完成病史采集、资料收集、体格检查、病情监测与生命体征观察、管路护理、健康宣教、心理护理等内容，期间带教老师实时予以护士培训指导，确保护理操作的全面性与准确性。（3）实现（I）：组内开展以护士为中心的讲课培训，由1名护士汇报病史，其余护士依次循环提出护理问题，制定护理措施，并据此展开讨论，完成护理任务，直至护理诊断与措施完善，过程中带教老师可适当引导，另就病例交流护理感言，启发护士的创造性思维和与时俱进的态度，讨论结束后由带教老师总结；此外，小组成员可通过角色扮演，在课堂上写作完成情景模拟，并进行自我评价与反思，同时观摩其他小组表演，指出存在的问题，并由带教老师作进一步补充指导，并对培训设计的知识点及操作技能进行归纳总结。（4）运作（O）：阶段课程完成后，带教老师组织小组讨论并分享学习成果与心得体会，归纳总结优点与不足，取长补短；此外，带领护士观摩护理操作，亲身示范腹膜透析专科护理技术，并指导学生亲自为患者实施护理，丰富护士临床实践经验，加强护患沟通。

1.3 评价指标

（1）肾功能：护理前及护理1个月后，收集患者24 h 内的尿液，充分混匀后取样5 ml，采用迈瑞POM-1560B 尿液分析仪和江苏麦得科生物生产的尿蛋白检测试剂盒（苏械注准20202400460）以苄索氯铵法测定24 h 尿蛋白定量（urinary protein quantification，UPQ），操作严格按照试剂盒说明书；另采集患者晨起空腹肘静脉血3 ml 送实验室，样本上机离心（速率3 000 r/min，时间10 min）取血清，采用Siemens 全自动生化分析仪ADVIA 2400和宁波天康生物生产的尿素氮测定试剂盒（浙械注准20152400219，脲酶-谷氨酸脱氢酶法）、深圳迈瑞生物生产的肌酐测定试剂盒[粤食药监械（准）字2013第2400814号，肌氨酸氧化酶法]分别测定血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）与血肌酐（serum creatinine，SCR）水平。（2）并发症：比较两组护理期间的水潴留、血压异常、皮肤瘙痒、导管出口处感染、腹膜炎等并发症发生情况。（3）护理质量：采用医院自制的《腹膜透析室护理质量评价量表》，由患者对护理期间的护理质量进行评价（每周抽查1次，共计抽查4次，取均值比较），量表包含腹膜透析室环境、生命体征监测、设备运行、内瘘及导管护理、健康宣教、饮食管理、干体重控制、心理护理8个项目，满分100分，评分越高，护理质量越好。（4）护理满意度：护理1个月后，采用医院自制护理满意度调查问卷统计两组对护理服务的满意度（由患者根据个人实际护理感受给予评价），满分100分，分为满意（85分及以上）、一般（60～84分）、不满意（60分以下）3个等级，满意度=满意例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 肾功能指标

护理前，两组24 h UPQ、BUN、SCR 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理1个月后，观察组24 h UPQ、BUN、SCR 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组护理前后的肾功能指标比较（±s）

表1 两组护理前后的肾功能指标比较（±s）

注：24 h UPQ 为24 h 尿蛋白定量，24 h UPQ 为血尿素氮，SCR 为血肌酐

组别 例数 24 h UPQ（g）护理前 护理1 个月后观察组 71 5.37±1.08 2.17±0.63对照组 71 5.33±1.04 2.92±0.59 t 0.225 7.224 P 0.823 0.000组别 例数 BUN（mmol/L）护理前 护理1 个月后观察组 71 18.55±3.27 11.76±2.15对照组 71 18.61±3.06 13.82±2.64 t 0.113 5.098 P 0.910 0.000组别 例数 SCR（μmol/L）护理前 护理1 个月后观察组 71 687.12±96.53 327.63±69.45对照组 71 685.64±97.71 366.94±71.62 t 0.091 3.322 P 0.928 0.001

2.2 并发症

观察组护理期间的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理期间的并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 护理质量

观察组第1次抽查的评分为91分，第2次抽查的评分为92分，第3次抽查的评分为94分，第4次抽查的评分为92分，平均评分（92.25±1.86）分；对照组第1次抽查的评分为87分，第2次抽查的评分为85分，第3次抽查的评分为90分，第4次抽查的评分为84分，平均评分（86.50±4.32）分；观察组护理期间的护理质量评分高于对照组，差异有统计学意义（t=10.301，P=0.000）。

2.4 护理满意度

护理1个月后，观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组对护理服务的满意度比较

3 讨论

腹膜透析是临床治疗急慢性肾功能衰竭患者的常用方法，目前已有研究报道证实其较血液透析更具临床优势[4]，但采用该方法治疗的患者可能出现腹膜炎、水潴留、导管出口处感染等并发症，导致治疗失败，甚至危及患者生命，因此，治疗的同时应加强护理干预，积极开展风险防控。护士是肾功能衰竭腹膜透析临床护理工作的实施者，其护理知识的掌握程度、实践操作的技能水平、临场的判断力与思维能力等会直接影响临床护理服务的质量和效果，因此，采取有效的护理培训方案，全面提升护士的能力与素养，对于提高肾功能衰竭腹膜透析护理服务水平至关重要。

CDIO是近年来在临床护理教学领域广泛应用的一种教学模式，已有大量实践证实，其可有效提高护士的岗前培训与临床见习效果，强化护士护理专业技能，为更好地开展临床护理服务、提高服务水平和质量奠定了基础[5]。CDIO模式通过构思（C）、设计（D）、实现（I）和运作（O）4个环节展开培训，主张学习者通过主动的、实践的方式进行学习，强调不仅要提高学习者的基础知识与个人能力，还要注重对人际团队能力的培养和系统能力的提升。基于该理念对护士开展培训工作，主要在临床模拟中进行教学，为完成项目设计，护士必须充分运用思维能力与沟通能力，在“学中思”“思中悟”，将所学知识应用于模拟与实践中，也可使其在“做中练”“做中学”；此外，护士之间在项目培训中心进行交流讨论，可促进共同提升，同时增强协作性，为护理团队整体质量的提高奠定基础。已有研究证实，基于CDIO模式开展护理培训，可提高护士的临床成绩及操作能力、护理技能的综合应用能力和临场分析与反应能力，为临床护理工作的有效开展提供技术保证[6-7]。本研究通过由接受了CDIO模式护理培训的护士对观察组进行护理，由接受了常规护理培训的护士对对照组进行护理，结果显示，观察组24 h UPQ、BUN、SCR水平及并发症发生率均低于对照组，护理质量评分及护理满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），证实了基于CDIO模式开展护理培训的效果，与李丹和张艳燕[8]的研究结果相似。

综上所述，基于CDIO 模式开展护理培训可改善肾功能衰竭腹膜透析患者的肾功能，降低并发症发生风险，提高护理质量及护理满意度；但本研究亦存在不足，如护理评价的时效较短，因影响护理质量的因素较多，需进一步验证CDIO 模式的远期应用效果。