无创实时动脉血压监测系统在老年患者手术麻醉中的应用价值研究

张怡 李跃祥 天津市西青医院 （天津 300380）

内容提要： 目的：研究老年患者手术过程中无创实时动脉血压监测系统的应用。方法：将80例老年手术患者分对照组和观察组，每组各40例，其中对照组采用有创动脉监测，观察组采用无创动脉监测。比较两组SBP、DBP、MAP、CI、SVRI、PPV水平、低血压检出时间、并发症发生率差异。结果：观察组MAP水平及SVRI水平显著高于对照组，P＜0.05，两组数据在SBP、DBP、MAP、CI、SVRI、PPV水平差异较小，P＞0.05；对照组并发症总发生率15%，观察组为2.5%。结论：无创实时动脉血压监测系统可更早发觉低血压危险并提升血压监测敏感度，证实了该监测系统的应用价值。

相对而言，老年人血管硬化，易合并高血压、糖尿病等病症，手术过程中血压波动幅度较大，易引发围手术期并发症。因此，老年患者手术麻醉中，血压波动的监测对手术安全性起到了基础保障。本次研究以对比形式观察了有创及无创动脉血压监测的应用效果差异。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取在2020年12月～2021年3月收治的老年手术患者共80例，按照随机数字表法均分两组。对照组中男女比例为22:18；年龄60～76岁，平均（67.94±2.55）岁。观察组中男女比例为21:19；年龄60～75岁，平均（67.31±2.69）岁。组间基础资料无明显差异（P＞0.05）。

纳入标准：临床资料完整，年龄在60岁以上，具备手术指征、ASA分级处于Ⅰ～Ⅲ级者。排除标准[1]：双上肢血管病变、雷诺综合征、动脉粥样硬化、严重瓣膜反流、巨大主动脉瘤、马尾综合征、麻醉禁忌证、重要器官器质性病变者，以及近期存在血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂服用史者。

1.2 方法

入室后建立静脉通道，麻醉诱导选用罗库溴铵（厂家：浙江仙琚制药生产，国药准字H20093186）、舒芬太尼（厂家：宜昌人福药业生产，国药准字H20054256）、依托咪酯（厂家：江苏恒瑞制药生产，国药准字H32022379）、乳酸钠林格（厂家：安徽双鹤药业生产，国药准字H20033736）、咪达唑仑（厂家：江苏恩华药业生产，国药准字H10980025）。按照0.6mg/kg罗库溴铵、0.8～1.2mg/kg舒芬太尼、0.15～0.3mg/kg依托咪酯、8mg/kg乳酸钠林格、0.05mg/kg咪达唑仑模式为患者静脉滴注。气管插管后，维持麻醉选用苯磺酸阿曲库铵、异丙酚、瑞芬太尼持续泵注联合七氟烷吸入。

对照组采用有创动脉血压监测，麻醉诱导前将20G动脉导管放置在左手桡动脉穿刺通道中，将压力传感器（一次性）连接后注意将管道中气泡排空。动脉压校正为零后开始持续监测实时动脉血压。

观察组采用无创动脉血压监测，应用TL-300无创实时监测系统，麻醉诱导前将手腕夹板固定并将ACT手镯连接，确保TL-300控制器与传感器处于同一水平放置。仪器感应器探头可自行找到脉搏最强点并开始实施血压监测。

1.3 观察指标[2]

测定收缩压（systolic pressure，SBP）、舒张压（diastolic pressure，DBP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心排血指数（Cardiac output index，CI）、外周血管阻力指数（Peripheral vascular resistance index，SVRI）、脉压变异度（Pulse pressure variability，PPV）水平。统计术中低血压检出时间。统计组内发生血栓、血肿、感染的人数并计算总发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0统计学软件，SBP、DBP、MAP、CI、SVRI、PPV水平及低血压检出时间以±s表示，以t检验；并发症发生率以[n(%)]表示，以χ2检验。P＜0.05表示组间数据有统计学意义。

2.结果

2.1 临床指标比较

统计两组患者SBP、DBP、MAP、CI、SVRI、PPV水平，观察组MAP水平及SVRI水平显著高于对照组（P＜0.05），其他各项组间差异较小（P＞0.05），见表1。

表1. 临床指标比较

2.2 并发症比较

经统计，对照组内出现1例血栓、2例血肿、3例感染患者，并发症总发生率15%（6/40）；观察组内出现1例感染患者，并发症总发生率2.5%（1/40），组间对比具有统计学意义（χ2=5.197，P＜0.05）。

2.3 低血压检出时间

对照组平均检出时间（3.02±0.47）min，观察组平均检出时间（1.15±0.36）min，组间对比具有统计学意义（t=6.882，P＜0.05）。

3.讨论

2012年8月9日，国家心血管疾病中心发布了《2012年全国人类心血管疾病研究报告》。研究报告明确指出，我国有2.9亿人患有心脑血管疾病，不合理的饮食结构、吸烟饮酒、缺乏运动等不健康的学习生活习惯导致心脑血管危险环境因素流行发展趋势明显，心脑血管疾病患病人数呈现快速经济增长趋势。报告显示，2012年我国原发性高血压患病率为24%，全国原发性高血压患者人数估计为2.66亿，每5个成年人中至少有1人患有原发性高血压。据估计，每年约有350万人死于心血管疾病（包括先天性心脏病和慢性脑血管疾病），占总死因的41%，在所有疾病中排名第一。全球每天有9590人死于心血管疾病，据估计每小时约有400人死于心血管疾病，每10s就有1人死于心血管疾病。老年人更是心血管疾病高发人群，进而使得老年人麻醉风险加剧。手术过程中患者处于麻醉状态，无论是肌肉注射还是静脉注射，麻醉药物均会造成中枢神经系统受到抑制。患者神志不清、全身感觉消失、存在反射抑制，中枢神经系统的抑制效果会直接受到麻醉注射浓度的影响，且这种抑制完全可逆，通过身体排出或药物被代谢后患者的反射感及神志状态将会恢复[3]。现代医学研究表明，动脉血压监测可获取实时血压，但在监测方式上，有创与无创的区别在实际效果方面仍有差异。

随着我们社会的发展，接受手术的老年患者越来越多，对于正在进行疾病治疗的患者来说，做好高危心血管系统疾病及相应疾病并发症的预防工作尤为重要。因此，通过使用简单、便携和直观的个人、家庭、企业监测或心血管参数检测设备，高血压的治疗对“健康”人群、重症患者和高血压患者非常有吸引力和接受性。

有创监测通过穿刺桡动脉获得相关血压数据，因此患者可能出现水肿、出血、局部感染、血栓等不良问题，更适用于重症疾病患者以及休克患者的血压监测，当患者存在生命危险或周围血管收缩时应用有创血压监测[4]。无创动脉血压监测具有无创性及持续性的优势，由于整个过程处于无创状态，因此相关操作并不会引起感染或血栓风险，避免诸多监测步骤，减轻患者身体疼痛感。尤其对于穿刺困难或存在动脉穿刺禁忌症患者而言，该操作具有较高价值。

在麻醉治疗中，血压监测是衡量心血管系统功能和药物麻醉深度的主要技术手段。尤其是早期心血管疾病患者，往往需要通过持续的血压监测来有效管理围手术期的血压变化。连续实时控制血压检测可分为有创和无创。有创高压检测技术可以为连续系统工作的实时开展提供一个血压数据，即它所代表的高压波形，这是高压检测的金标准。但我国在计算能力方面存在一些技术难点和危险，如穿刺部位反复出血、错误动脉插管、局部血肿、局部感染、周围静脉和神经细胞破坏、毛细血管栓塞技术和局部组织运血不足血等。

桡动脉穿刺导管不仅对穿刺点的技术条件要求较高，而且并发症发生率较高，如间歇性血栓形成（19.2%）、血肿（14.4%）、局部感染（0.72%）、永久性缺血（0.09%）、假性动脉瘤（0.09%）、脓毒症（0.13%）等。T-l-300系统是美国美国食品药品监督管理局（FDA）批准的无创、连续实时血压检测系统。它能在最大脉压下自动找到桡动脉的最佳信号。此时作用于表面的压力值与血管内压力几乎成正比，因此可以实时连续检测SBP、MBP和DBP，给出实时动脉高压的波形信息。与有创桡动脉穿刺高压检测系统相比，具有更突出的技术优势。同时，本实验也证实了无创血压检测系统在有创检测系统中可以减少脑出血和皮下血肿的发生，所需的手术时间也更短，患者满意度更高。

科学研究证明，TL-200/300system系统，A-Line系统在接受手术治疗的患者中血压监测具有显著的一致性，实施效果令人满意。即便是应用在重症患者群体内，其应用优势也比较显著。本次研究中观察组的40例患者应用了无创实时动脉血压监测系统，该监测系统的原理在于震荡法，通过袖带监测方式感应充气状态下袖带处于一定压力值时所检测的结果。对动脉血流全面阻止下，随着压力逐步减小，动脉血流处于全面封闭-慢慢开放-全面开放的状态，震荡波的存在能够对收缩压变化切实反应，当振波幅度处于峰值时则可测得平均动脉压，当袖带压力骤降时则可测定舒张压[5]。需要注意的是，采用无创实时动脉血压监测系统不宜用在危重患者或心脏手术患者身上，此类患者病情危重且需紧急手术，因此更易选择有创血压监测，通过桡动脉穿刺及流体压力传递了解血管压力变化动态波形。其次，若患者存在血压骤然上升或下降情况，采用无创血压监测系统无法达到理想效果，例如嗜铬细胞瘤患者手术。第三，当患者处于严重低血压状态时，若血压测定值显示收缩压处于50～60mmHg则大约需要两分钟左右时间才可自动测得血压，无法对血压水平持续展现，还可能存在监测系统反复充气情况。最后，若患者处于严重高血压状态，收缩压水平处于250mmHg以上，则在实施无创持续动脉血压监测时无法对血流全面阻断，袖带可能处于持续充气状态，无法对血压实际水平有效测得。在研究过程中，作者发现身体运动对目的与系统有重要影响。本研究主要集中在麻醉诱导前控制清醒患者血压数据监测的操作，并嘱患者右上肢（系统中进行血压检测）保持静止。麻醉诱导时，当患者活动四肢时，可以观察到血压的不平衡和血压的监测波形。笔者实施研究期间发现，TL-300系统应用期间，体动会对系统监测产生较大的影响。本研究实施的血压监测，均是在患者麻醉前开展血压监测操作，实施期间叮嘱患者保持右上肢（佩戴TL-300系统的血压监测设备）不动。在进行麻醉诱导时，可发现患者四肢乱动，会对TL-300系统血压监测稳定性产生影响，可见明显的血压数值、血压波动不稳定。术中，手术医生也可能无意中触碰患者右手腕部的TL-300系统，会对TL-300系统数值测量产生影响，最终获得的数据并不精准。针对这类情况，需要在制动之后，重新搜索桡动脉最强波动位置才可进行血压的重新实时测量。基于此，在TL-300系统实施期间，若为清醒患者，需要其保持长时间的不动，才能够确保测量精准，但这样会增加患者的不适感，进而限制TL-300系统的应用范围，建议未来加强技术改进，以此减少体动对TL-300系统测量产生的干扰影响。笔者对本文纳入的研究对象进行观察，发现3例主动脉瓣关闭不全老年患者，脉压差值＞100mmHg，此时A-Line监测动脉血压波动为高尖头，且下降支比较陡，重播波消失或者是并不明显。选择TL-300系统监测，发现血压波形、波峰比较顿，下降支较为缓慢，但是两种监测所得的收缩压与舒张压、平均压并无显著异常，特别是舒张压，变化并不显著。

综上所述，在老年患者择期手术麻醉中应用无创实时动脉血压监测系统可对血压状态实现安全、连续、无创的有效监测，具有临床应用价值。