腹腔镜下TME 联合ISR 保肛手术治疗超低位直肠癌患者的效果及其对肛门功能的影响

张奇 王哲 丁学林

（1. 南阳医学高等专科学校第三附属医院急诊医学科，河南 南阳 473000；2. 南阳医学高等专科学校第三附属医院普外科，河南 南阳 473000）

超低位直肠癌通常指距离肛门5 cm 以内的直肠肿瘤[1]。目前临床对于直肠癌的治疗，通常以手术切除为主，但超低位直肠癌位置偏低，距离肛门较近，手术过程及操作相对复杂。为保证此类疾病的手术安全性，临床通常采取开腹手术的方式对肿瘤实施切除，但开腹手术对患者而言创伤较大，大多数患者对此类手术不耐受，术中风险指数较高，因此，临床需要一种安全系数高，对患者自身影响较小的手术方式[2]。在此基础上，有临床研究指出腹腔镜下TME联合ISR 保肛手术应用了腹腔镜技术，降低了对患者的损伤程度，且对患者肛门有一定的保护作用；但临床对于该项技术的研究存在欠缺，研究范围及数量不足[3]。本次研究既是在此基础上探讨腹腔镜下TME 联合ISR 保肛手术对超低位直肠癌患者的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我科2017 年7 月至2021 年1 月期间83 例超低位直肠癌患者堆积分为两组。开腹组41 例，男性患者26 例，女15 例，平均年龄54.63±18.42岁，平均病程8.51±2.63 个月，溃疡性结肠癌14例，肿块性结肠癌14 例，浸润性肠癌13 例；观察组42 例，男25 例，女17 例，平均年龄54.82±18.66 岁，平均病程8.49±2.71 个月，溃疡性结肠癌16 例，肿块性结肠癌14 例，浸润性肠癌12 例；两组在性别、年龄、病程、癌症形态学分类等因素无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①患者临床体征及辅助检查支持直肠癌的诊断标准[4]；②患者直肠癌肿瘤下缘与肛门的距离＜5cm；③患者年龄≥18 周岁；④本次研究已取得医学伦理委员会审核通过，并与患者及其家属签署知情同意书。

排除标准：①术前检查提示患者合并血液系统疾病或凝血功能障碍；②患者肝肾功能异常，对围术期相关治疗不耐受；③患者合并免疫系统疾病。

1.2 治疗方法

观察组患者行腹腔镜下全直肠系膜切除术联合经括约肌间切除保肛术，具体手术过程如下。应用常规5 孔法建立腹腔镜手术通道，建立气腹后开始手术，手术过程大致分为3 个部分：①腹部手术过程：对患者腹腔内重要脏器进行探查，确定病灶有无转移或转移情况；在超声刀的作用下对肠系膜下动脉根部进行结扎处理，在此过程中注意保护周边重要血管、神经等组织；对肠系膜下动脉根部的淋巴结进行清扫，之后应用超声刀将结肠膜系切断，并分离直肠及其系膜，分离至提肛肌水平部位，在此过程中注意保护周边重要组织、神经等；②肛门部位手术过程：对会阴部进行消毒处理，沿肠管长轴垂直部位将患者括约肌全层切开并进行分离，保证患者肠管充分暴露；应用荷包缝合法关闭肿瘤下方肠腔；在肿瘤下缘2cm 处和齿状线水平上方进行横向切断，切断部位至患者括约肌间隙；沿括约肌向上分离；③肠管及肿瘤过程：对肿瘤组织进行病理检查；将结肠和肛管吻合，并在患者肛门内留置肛管。

开腹组患者给开放手术，手术切口位于腹部正中，长度约3~5 cm，手术过程与对照组相似。两组患者观察周期均为4 周，术后随访周期为6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标

记录并对比两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及肛门排气时间。

1.3.2 肛肠动力学指标

在干预前及干预4 周后应用根据消化道动力检测仪（型号：XDJ-S8S 批准文号：皖械注准20192070175 生产厂家：上海聚慕医疗器械有限公司）使用说明对患者肛肠动力学指标进行检测分析。肛肠动力学指标包括直肠静息压（Rectal resting pressure，RRP）、肛管静息压（Anal canal resting pressure，ARP）、肛管最长收缩时间（Longest contraction time of anal canal，ALCT）及肛管最大收缩压（Maximum systolic pressure of anal canal，AMCP）。

1.3.3 肛门功能

术后6 个月内对患者进行定期回访，应用“五分十项制”统计并对比两组患者术后肛门功能优良率。五分十项制：该评分量表分数范围在5~10分，患者得分在9~10 分说明其肛门功能为优，得分在7~8 分说明其肛门功能良好，得分在5~6 分说明其肛门功能一般，得分在4 分以下说明患者肛门功能差。

1.3.4 手术并发症

记录并对比两组患者手术2 周后出现出血、感染、吻合口瘘、肛门疼痛的人数及发生率。

1.4 统计学方法

通过SPSS 22.0 软件对已知数据进行分析，对两组患者的肛门功能优良率、手术并发症等计数资料用（%）表示，数据分析采用x2检验；对患者的手术指标、肛肠动力学指标等计量资料采用（±SD）表示，数据分析采用t检验，P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标对比

观察组患者术中出血量、住院时间、肛门排气时间均小于开腹组，手术时间长于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期指标对比（±SD）

表1 两组患者围术期指标对比（±SD）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d） 肛门排气时间（h）开腹组 41 241.04±23.39 207.15±21.01 13.59±2.07 2.45±0.77观察组 42 312.01±26.43* 135.45±20.47* 11.23±2.25* 1.54±0.98*

2.2 两组患者肛肠动力学指标对比

实施干预后，两组患者ALCT、AMCP 指标对比无明显差异（P＞0.05），但观察组患者RRP、ARP 指标均大于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后RRP、ARP、ALCT、AMCP 指标对比（±SD）

表2 两组患者手术前后RRP、ARP、ALCT、AMCP 指标对比（±SD）

注：与干预前后比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别 n RRP（kPa） ARP（kPa） ALCT（s） AMCP（kPa）手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后开 腹组4 1 3.52±0.55 2.23±0.3 9*16.52±1.0 2 13.11±0.76*37.23±1.6 1 36.62±1.5 4 13.12±1.1 5 13.06±0.7 7观 察组4 2 3.47±1.69 2.65±0.3 2*#16.24±1.1 3 14.46±0.69*#37.05±1.4 6 37.14±1.6 8 13.07±1.2 8 13.09±0.7 6

2.3 两组患者肛门功能优良率对比

手术后，观察组患者肛门功能优良率大于开腹组，但两组数据对比无明显统计学差异（P＞0.05）。见表3

表3 两组患者手术后肛门功能优良率对比[n（%）]

2.4 两组患者手术并发症比较

手术后，对照组患者出现出血人数3 人、感染人数4 人、吻合口瘘2 人、肛门疼痛人数4 人；对照组患者出现出血人数1 人、感染人数0 人、吻合口瘘0 人、肛门疼痛人数2 人；两组对比无明显差异（P＞0.05）。

3 讨论

超低位直肠癌属于一种常见的恶性肿瘤，在癌症中后期对患者的危害极大；临床研究表明，晚期低位直肠癌的预后效果较差，患者死亡率较高[5]。因此临床对于该病的治疗主要以手术切除为主[6]。由于超低位直肠癌位置相对特殊，因此大多数临床医师以开腹手术来保证对肿瘤的切除度，进而提高对超低位直肠癌的治疗有效率。近年来有临床研究指出腹腔镜下TME 联合ISR 保肛手术对超低位直肠癌患者的治疗更有利，对患者的手术应激刺激相对较小[7]。

本次研究结果显示，观察组患者是手术时间、术中出血量、住院时间、肛门排气时间均小于开腹组，证明腹腔镜下TME 联合ISR 保肛手术可以改善患者的手术指标[9]。在本次研究中，2 种术式对患者肿瘤的切除过程及手术操作过程相似，仅在手术切口当时及手术初始步骤中存在差异，因此2 种术式对患者腹腔内组织、血管的影响相似。但与开腹手术相比，腹腔镜下TME 联合ISR保肛手术应用的是腹腔镜技术，对患者皮肤组织及腹腔内部组织的损伤程度较小。传统的开腹手术的手术切口较长，对腹腔内重要脏器的影响较大，在开腹过程中需要注意手术的安全性，同时在术后关腹过程中也需要逐层缝合，不利于手术效率的提升；而且大切口手术的术中出血量较大；腹腔镜下TME 联合ISR 保肛手术切口较小，对患者腹腔内脏器的影像程度较低，手术效率及术后恢复进程较快[8]。

肛肠动力水平即患者结肠、直肠、肛管的运动方式及功能水平，是临床用来评估患者排便能力、肛门自制水平及肛肠功能的重要指标之一[9]。本次研究结果显示，实施干预后，两组患者ALCT、AMCP 指标对比无明显差异，但观察组患者RRP、ARP 指标均大于开腹组，证明腹腔镜下TME 联合ISR 保肛手术可以提高患者的肛肠动力水平。在此次研究中，2 种术式的手术操作过程相似，因此术后两组患者的ALCT、AMCP 水平对比无明显差异，这与学者李颖[10]的研究结果相似。但是，两组患者的开腹方式不同影响了腹内压水平，据相关研究结果显示，开腹手术的术后腹内水平小于腹腔镜术后腹内压水平，此种结果也进一步影响了患者的RRP、ARP 水平，因此腹腔镜下TME联合ISR 保肛术后患者的肛肠水平高于开腹组。

肛门功能优良概率是评估患者预后功能水平及安全性的基础指标[11]。在本次研究结果中，两组患者的肛门功能优良率对比均无明显差异，佐证了腹腔镜下TME 联合ISR 保肛术与开腹手术的预后效果和手术安全性相似。但此前学者吴炜[12]的研究结果证明，腹腔镜下TME 联合ISR 保肛术的肛门功能优良率高于开腹组，与本次研究结果存在差异。结合本次研究数据发现，观察组患者的术后肛门优良率大于开腹组，分析出现此种结果的原因可能与研究例数较少有关。

综上所述，腹腔镜下TME 联合ISR 保肛术可以改善超低位直肠癌患者的手术指标，降低手术对患者的损伤程度；提高术后肛肠功能，提高肛肠预后；同时该术式具有一定的手术安全性，值得临床推广应用。