应用Circle+Lasik治疗SMILE术后屈光回退一例

程梦雅 陈诚 陈国府

关键词：屈光手术;屈光回退;预防;增效手术

引言

飞秒激光微小切口基质透镜取出术（ small incision lenticule extraction，SMILE） 是利用飞秒激光在角膜基质内精确切割并制作一个透镜，再通过角膜微小切口完整的取出该透镜，从而减小角膜屈光力，达到矫正屈光不正的目的[1]。因其微创的特点，避免了角膜瓣的并发症，并可取得良好的视觉效果，目前在临床已广泛应用[2]。近年来相继有报道其术后出现不同程度的屈光回退，但对于屈光回退如何处理，少有报道。本文将对一例行双眼SMILE术后三年发生屈光回退的患者的治疗进行汇报。

病例汇报

李某，男，1998.8.7。2017年首次因“双眼近视4余年，近视度数稳定一年余”就诊于合肥爱尔眼科医院屈光诊疗中心，裸眼视力OU：0.1;综合验光 OD：-7.25DS/-1.5DC*5→1.0 ，OS：-6.25DS/-1.75DC*170→1.0;散瞳验光 OD：-7.25DS/-1.5DC*5→1.0 ，OS：-6.50DS/-1.75DC*170→1.0;角膜厚度（A超）右眼：564μm，左眼：556μm;角膜曲率右眼K1：43D K2：45.2D，左眼K1：42.6 K2：45.6（术前pentacam见图1，2）;眼压右眼：19mmHg，左眼：21 mmHg;眼底检查视网膜平伏，未见明显视网膜变性区或裂孔。眼轴右眼：28.12mm，左眼：27.53mm。患者在了解手术各项风险及排除手术相关禁忌症后给予其双眼表麻下全飞秒手术，手术顺利。术后第一天复查，双眼裸眼视力：1.0，角膜透明，无DLK等相关并发症发生。因后期于外院复查，数据丢失。患者自诉一年余前自觉双眼视力下降，于我院再次就诊并随访一年以上，双眼裸眼视力：0.4，综合验光及散瞳验光右眼：-1.5DS/-0.5DC*15→1.0，左眼：-1.25DS/-0.5DC*155→1.0;角膜厚度右眼447μm左眼447μm;角膜曲率右眼K1：37.3D K2：38.7D，左眼K1：37.4 K2：38.9D（术前pentacam见图3，4）;眼压双眼：12mmHg，眼轴右眼：28.20mm，左眼：27.58mm。以上数据稳定半年以上，在与患者充分沟通后，决定给予患者行双眼二次增效手术：Circle+Lasik。术前连续三天给予左氧氟沙星滴眼液点双眼，qid。术前准备：9g/L生理盐水冲洗结膜囊，5g/L碘伏及75%酒精消毒眼睑及眶周皮肤，使用盐酸奥布卡因滴眼液滴眼液表面麻醉2次。手术参数设计：使用VisuMax飞秒激光系统，选择Circle模式，将患者初次手术相关参数：角膜帽的深度及直径，角膜透镜直径，实际矫正屈光度，切口的位置、角度及长度，输入相对应的数据框内，系统自动计算设计患者本次增效手术的角膜瓣直径为8.1mm，厚度120um，角膜蒂方向位于70°。患者平卧位，使眼角膜位于睑裂中央，角膜平面保持水平，与激光束垂直。无菌布单及孔巾铺盖，暴露术眼。放置中号负压吸引环，使用开睑器撑开眼睑，充分暴露眼球，嘱患者注视前方绿色指示灯，以角膜顶点为中心使角膜与负压吸引环充分接触，负压吸引后见激光以原角膜透镜边缘为边界行环形切削制备角膜瓣。翻转角膜瓣后使用阿玛仕550准分子激光系统进行激光切削。患者角膜瓣厚度设定为第一次角膜帽厚度120μm，术中切削度数分别为右眼：-2.10DS/-0.65DC*10，左眼-1.60DS/-0.75DC*160。切削深度分别为右眼：43μm，左眼37μm（见图5，6）。切削完毕后使用平衡盐溶液冲洗去除层间碎屑，复位角膜瓣，移除开睑器，手术完毕。术后给予左氧氟沙星滴眼液点眼1wk，qid，玻璃酸钠滴眼液点眼1mo，qid，氯替泼洛混悬液滴眼液点眼1st wk qid，2nd wk tid。术后第一天复查双眼视力：1.2;角膜透明，角膜瓣对合良好，无DLK等相关并发症发生;术后1 wk双眼视力：1.2，眼压右眼：13mmHg，左眼：14mmHg;术后1mo双眼视力：1.2; 眼压右眼：13mmHg，左眼：13mmHg（术后1mo Pentacam：角膜剩余厚度分别为右眼404μm，左眼412μm）;术后3mo及6mo复查视力均在1.0～1.2之间保持稳定。

讨论

一般认为，SMILE术后屈光回退的发生机制可能有以下几个原因：1.组织增生：SMILE术组织切削量与患者术前屈光度相关联，屈光度越高，切削直径越小，则组织切削量就越深，术后出现创面修复反应越强。而超强的创面修复反应可导致角膜中央厚度显著增厚，引起角膜中央区域陡峭，从而引起屈光回退[3]。2.角膜前膨隆：高度近视患者大量角膜组织被切削，术后剩余的角膜基质床过薄，导致角膜生物力学的降低，眼内压的变化可能引起角膜逐渐膨隆，从而引起屈光回退[4]。3.眼轴增长：高度近视是一种综合性眼病，主要伴有眼轴延长和眼底基质的改变如颞侧弧形斑，豹纹状眼底，视网膜脉络膜萎缩等，视力呈进行性下降。后巩膜葡萄肿的发生与眼轴长、屈光度、弧盘比值均呈正相关[5]。因此，一些高度近视患者即使不进行SMILE手术矫正近视，近视度数也在逐年增加。本病例患者术前双眼近视度数较高，第一次手术切削度数为右眼：-8.35DS/-1.5DC*5，左眼：-7.60DS/-1.75DC*170。虽切削深度（右眼148μm，左眼142μm）及剩余角膜厚度在安全范围内，但术后远期效果欠佳，易发生屈光回退。因患者缺乏相关检查证据，但两次术前眼轴对比无明显差别，分析可能是由于组织增生及角膜前膨隆共同导致的屈光回退。因此，我们今后在为高度近视的患者选择SMILE手术方式时，需要谨慎考虑，术前和患者充分沟通手术风险，避免不必要的医患纠纷。

目前临床上治疗SMILE术后屈光回退的方法主要分为药物和手术两种。术后治疗屈光回退的药物主要为噻吗洛尔滴眼液，它是一种非选择性β肾上腺能受体拮抗剂，主要通过抑制房水生成来降低眼压，进而达到降低角膜前膨隆的作用，其降低眼压的作用可维持12h[6]。手术方式多种多样，常见的手术方式分为角膜手术和有晶体眼后房型人工晶体植入术（ICL）两大类。在角膜厚度足够、屈光度数稳定、排除圆锥角膜的情况下，可以考虑在角膜上行二次增效手术。而对于角膜条件不足以二次增效的情况下可选择ICL植入术，因其手术可逆、不损伤角膜、矫正范围广也逐渐成为一种很好的手术方式被大家所接受，但其价格昂贵，手术可能有发生ICL大小不合适、散光轴位发生旋转、术后夜間发生眩光以及内眼手术增加感染的风险的可能，让很多患者望而却步。目前临床上对于治疗SMILE术后屈光回退主要有Trans-PRK及本病例中所使用的Circle+Lasik两种不同的二次增效手术。普遍共识二次增效术应距第一次手术间隔半年以上，屈光状态稳定时进行[7]。T-PRK作为表层手术的代表，它无须制作角膜瓣，不必改变SMILE术后剩余的角膜基质床厚度，对角膜生物力学的影响较小[8]。但其缺点在于只能矫正轻度的屈光回退，若回退的屈光度数较高>-4.0D，则可能导致切削深度超过角膜帽厚度，引起创面修复反应较重，细胞增生过度活跃，从而导致角膜上皮下混浊（haze）的产生[9]。相关研究表明，对同样是板层手术的LASIK术后屈光回退使用T-PRK进行补矫，术后出现角膜瓣基质修复强烈反应，3级以上haze的发生率高达82.5%[10]。其次，表层手术恢复时间较长，术后一般需常规使用皮质类固醇滴眼液3mo甚至更长，对于高度近视患者有引起眼压升高，甚至再次发生回退的风险。Circle+Lasik其优点在于恢复快，用药时间短。但一般来说SMILE手术患者首次选择SMILE手术大多是考虑到SMILE手术切口更微创，不存在角膜瓣的并发症，若二次增效术时采用将原本的角膜帽改作做一个角膜瓣，再进行切削，患者接受度不高，且可能导致层间隙，故较少被采用，因此相关研究较少。从本例患者术后1wk的前节oct来看，角膜瓣对位良好、无褶皱，无层间间隙（图9）。但由于该患者随访时间较短，远期效果还需进一步观察。

综上所述，Circle+Lasik二次增效手术短期效果明显且稳定，远期效果还需进一步跟踪观察。同时，临床医生需要认识到屈光回退是角膜屈光手术后一个较为普遍的问题，需根据患者术前检查严格的来评估患者术后发生屈光回退的概率，谨慎的为患者选择合适的手术方式，尽可能的为患者降低术后屈光回退的风险。另外，在术前术后与高风险患者进行充分的沟通，从而使患者对手术有合理的期望值，并建立起患者即使术后也要健康用眼的意识。

参考文献：

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[9]陶靖. PRK术后屈光回退和Haze的发病机制与防治[J]. 国际眼科纵览， 2000， 024（002）：102-106.

[10]Stulting R D ， Carr J D ， Thompson K P ， et al. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia[J]. Ophthalmology， 1999， 106（1）：13.

基金項目：安徽医科大学校科研基金资助项目（No.2021xkj254）

作者单位：1，2（230000）中国安徽省合肥市，安徽医科大学附属爱尔眼科医院屈光诊疗中心（蜀山院区）