针刺血海穴强刺激治疗膝关节骨性关节炎临床观察※

林月青 林映欣 方云添 庄 晨 朱 立

膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是40岁以上的中老年人易患的骨关节疾病，是一种退行性疾病，症状表现为膝关节疼痛、活动不利索，有些伴有关节肿胀，后期可影响站立行走、上下楼梯、蹲起等活动，影响患者的日常生活。流行病学研究[1]发现，我国40岁以上人群中KOA总患病率为17.0%，随着年龄增加发病率增高，而女性发病率高于男性。至晚期，患者往往因疼痛、关节畸形致残，生活不能自理，选择人工膝关节置换手术这一终末端治疗。据统计，2019年全国已超过39 万人次行人工膝关节置换手术，且保持着大于27%的增长率[2]。目前，KOA提倡阶梯治疗，故从发病初期开始干预，延缓疾病发展进程，显得尤为重要。针灸治疗KOA 临床疗效肯定，相关临床研究众多[3-4]，但关于不同的针刺刺激量对KOA 疗效影响的研究较少，故而本研究探讨针刺血海穴强刺激对KOA 的临床疗效影响。本研究经过漳州市中医院伦理委员会审核通过，伦理审查批号：【2019】漳中医伦理审字第（116）号。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究收治的早、中期KOA患者60例，为2019 年7 月—2020 年12 月漳州市中医院骨伤科的就诊患者。根据患者就诊顺序编码1～60，选取随机数字表第8 行，第7 列，95 为首，向下取两位数随机号码，就诊顺序与随机号码一一对应，从小到大进行随机号排序，排序前30 为治疗组，后30 为对照组，把治疗方案纸条塞进信封，再根据就诊顺序取相应信封。对照组：男6 例，女24 例；平均年龄（57.87±7.21）岁，病程6.00（1.75，27.00）个月。治疗组：男5 例，女25 例；平均年龄（57.57±7.42）岁，病程3.00（1.00，27.00）个月。经统计学分析，两组患者性别、年龄、病程对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准参照中华医学会风湿病学分会研究制定的2010年版本的《骨关节炎诊断及治疗指南》的诊断标准[5]。

1.3 分期标准依据临床及放射学相结合，分为三期[6]。

早期：膝关节蹲起、上下楼梯等活动时或劳累后可出现疼痛，休息后可缓解，疼痛持续时间短，关节无肿胀，轻压痛；X 线片上无明显改变或有轻微骨赘。

中期：膝关节持续较长时间的疼痛，活动后、蹲起时、上下楼梯时加重，安静休息疼痛减轻，关节轻微肿胀，压痛明显；X 线片上可见增生的骨赘，关节间隙正常或稍有不对称、或狭窄。

晚期：膝关节疼痛明显，休息不能缓解，静息痛或夜间痛，关节肿胀、畸形，屈伸活动受限显著，行走困难；X 线片可见增生严重的骨赘，或可见游离体，关节间隙明显不对称甚至消失。

1.4 纳入标准⑴符合早、中期KOA 诊断标准者；⑵年龄≤70岁，性别不限；⑶患者知情并自愿签署知情同意书。

1.5 排除标准⑴认知严重障碍的患者；⑵孕妇；⑶体质极度虚弱的患者；⑷晕针、精神疾患等一切不适合针灸治疗的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 病人取仰卧位，患膝腘窝垫高，使膝关节屈曲成150°，常规皮肤消毒，取穴:足三里、阳陵泉、内外膝眼、梁丘、阴陵泉、血海。用直径0.25 mm×40 mm 的一次性毫针（新杏林牌），进针得气后，留针20 min。每日针灸1 次，每周针灸5次，10次为1个疗程，疗程结束后观察疗效。

具体进针操作：内外膝眼斜刺0.5～1 寸，足三里直刺0.7～1.2 寸，梁丘直刺0.7～1.2 寸，血海直刺0.7～1.2 寸，阴陵泉直刺0.7～1.2 寸，阳陵泉直刺0.7～1.2寸。

1.6.2 治疗组 体位及内外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、梁丘的操作同对照组，而血海穴则采取略斜向内、朝股内侧肌微鼓起的肌腹方向刺入穴位的方法，通过提插调整针尖方向，直至肌肉跳动，激发股内侧肌窜动抽针感，得气后，留针20 min。针灸频率、疗程同对照组

1.7 观察指标

1.7.1 骨性关节炎指数（WOMAC）评分 根据西安大略和曼彻斯特大学骨性关节炎指数（WOMAC Index of OA）确定，该量表包括不同状态下疼痛的评估、起床及休息后的僵硬情况、日常生活各方面的难度评价功能三个大方面，共24项的评估，每项0～10分，可以较系统地评估KOA 的严重程度和疗效[7]。

1.7.2 临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]，结合WOMAC评分，根据疗效指数判定疗效：⑴治愈：疗效指数≥95%；⑵显效：70%≤疗效指数＜95%；⑶有效：30%≤疗效指数＜70%；⑷无效：疗效指数＜30%。疗效指数=（治疗前WOMAC 积分-治疗后WOMAC积分）÷治疗前WOMAC积分×100%。

1.8 统计学方法对所得研究数据，采用SPSS 24.0统计学软件处理。计量资料均先行正态分析，若满足正态分布，以均数±标准差()表示，再行方差齐性检验，符合正态分布及方差齐采用t检验；若不满足正态分布，以M（P25，P75）表示，采用非参数检验。计数资料采用χ2检验；等级资料采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后WOMAC 评分比较两组治疗后WOMAC与治疗前组内比较，评分明显降低（P＜0.05）；疗程结束后，治疗组WOMAC较对照组评分明显降低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后WOMAC评分比较（分，）

表1 两组患者治疗前后WOMAC评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，▲P＜0.05；与对照组治疗后比较，★P＜0.05

2.2 两组患者临床疗效比较两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较［例（%）］

3 讨论

KOA 属于中医学“痹证”范畴。KOA 呈现的是一种退化性疾病，年龄是重要的危险因素，多发于40岁以上人群。痹者，闭也，各种病因致膝部气血运行不畅，不通则痛。故而临床针刺治疗膝痹病重在调节其局部气血，使膝关节周围通则不痛。

针灸治疗KOA 临床常采用局部取穴，据统计，最常用的穴位有：犊鼻、阳陵泉、血海、内膝眼、梁丘、阴陵泉等[9]。针刺是通过刺激经络腧穴达到治疗疾病的目的[10]。血海穴乃足太阴脾经腧穴，为脾经之血聚集之处，犹如大海，可见血海穴在气血调节方面的重要性。此外，血海穴又称血郄，为血液运行之出入孔之意，为脾经之血聚集、疏散之地，具有活血凉血的功效，对气血瘀滞、血热、血虚等证型均有效。所以，血海穴强刺激，从中医角度来看，具有加强行气活血的功效。

穴位选取是产生疗效的关键，但在安全范围内，刺激强度越强，针感越强，针刺效果越好[11]。所以，不同的针感强度疗效不同。窜动抽针感，指针刺行针后患者感受到针刺部位走、窜、放射、抽，这不只是单纯的主观感觉，而是真切的产生动作的针感，医者及旁观者可眼观及触及的运动，较普通针刺针感强，属于针刺强刺激，是一种可见的“得气”表现，如鱼吞钩饵的运动。窜动抽针感类似于激痛点刺激，即抽搐反应后，引起肌纤维收缩后放松，促进局部微循环改变，增加局部肌肉含氧量[12]。王岱教授[13]把能引起跳动的穴位称之为跳动穴，并观察到血海穴是比较能获得这种运动反应的“跳动穴”。有学者[14]提出，这种反应强烈激活了体液、神经等因素引起外周至中枢功能活动。走、窜、放射、抽的循经感传现象，是一种兴奋反应,通过骨骼肌产生的，引发出的感觉迁移及运动反应[15]。该研究团队还发现，当刺激为阈下水平时，即不引起神经肌肉的兴奋，但能改变其兴奋状态，使先前的阈下刺激变成阈刺激[15]。所以针刺强刺激，引起窜动抽的针感，更能兴奋神经肌肉，效果更好。

早期的KOA 表现为肌肉萎软，不耐疲劳，特别体现为股内侧肌萎缩[16]。众所周知，股四头肌是重要的伸膝肌，而股内侧肌为股四头肌的重要组成部分，对膝关节起着重要稳定作用。所以，当患膝股内侧肌等周边肌群收缩反应变慢、收缩力量变小及容易出现疲劳,也会加重膝骨关节炎的临床症状[17]。血海穴，处在股内侧肌的隆起处。针刺能延长肌肉抗运动性疲劳的时间，延缓运动性疲劳产生[18]。

综上，针刺强刺激血海穴，对其进行提插捻转，激发股内侧肌窜动抽针感，可促进萎缩的股内侧肌收缩,兴奋股内侧肌，引起神经肌肉反应，改善了局部血循环，增强肌肉抗疲劳，增加膝关节稳定，对KOA 产生更好的疗效。

本研究治疗组与对照组选用的针具、穴位、留针时间一致，只有血海穴的手法操作强弱刺激不一致。结果表明，针灸能有效改善KOA 患者的临床症状，并且充分考虑针刺量效学因素，强刺激血海穴引发肌肉窜动抽的针刺效应，效果更佳。该方法具有针刺手法的相对量化，具有可重复性，临床上在针刺治疗KOA时，加予血海穴强刺激，可以提高针刺效应，改善患者生活质量。