纤维内镜吞咽功能评估在脑卒中患者摄食管理的临床应用

方红群， 唐红， 张鑫， 尤莉， 程红岩

吞咽障碍是脑卒中常见的临床症状及主要后遗症，据统计，有42%～67%脑卒中患者并发吞咽障碍[1]。吞咽障碍易导致吸入性肺炎、脱水、营养不良、心理障碍等并发症，严重影响患者的生活质量[2]。吞咽康复中最直接的训练方法是摄食训练，尽早实施摄食训练，实现经口进食，可防止吞咽肌群萎缩，提高吞咽反射安全性和灵活性，促进吞咽功能的恢复，减少相关并发症的发生[3]。目前常用的改良容积-黏度测试(volume viscosity swallow test-Chinese version，VVST-CV)[4]被广泛用于吞咽功能临床评估，并以指导摄食训练。然而，吞咽障碍所致的误吸中有10%～20%为隐性误吸[5]，VVST-CV作为一种筛查和临床量表评估工具，缺乏足够的敏感性，对于隐性误吸的检测特异性较低[6]，无法指导安全性吞咽。纤维内镜吞咽功能评估(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES)作为客观诊疗吞咽障碍的金标准[7]，能直观、准确地评估口咽期的吞咽功能，了解吞咽气道保护功能完整情况。近年来，FEES在吞咽领域中的应用发展迅速[8]，如用于评估指导气管切开患者气管套管拔管，对鼻咽喉癌放疗后患者进行吞咽评估和训练等，但以往研究并未探讨FEES对直接摄食训练的指导作用。自我院引入FEES后，针对脑卒中所致的吞咽障碍留置鼻饲管患者，将FEES评估结果用于吞咽障碍的诊断、干预手段选择和摄食管理中，取得较好效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2021年2月入住我院神经康复科的60例吞咽障碍患者作为研究对象。纳入标准：①符合中华医学会神经病学分会制定的脑血管病诊断标准[9]；②经临床筛查进食评估问卷调查(eating assessment tool EAT-10)吞咽筛查表评估存在吞咽功能障碍，洼田饮水试验Ⅳ～Ⅴ级[10]，功能性经口摄食量表(functional oral intake scale，FOIS)[11]评估为1～3级；③年龄18～80岁；④留置鼻胃管持续时间<6个月；⑤意识清楚，生命体征稳定，能简单配合指令；⑥知情同意。排除标准：合并有影响吞咽功能的疾病史；合并恶性肿瘤、肺结核、营养不良代谢性疾病、消化性溃疡及严重肝肾功能障碍等；合并严重的肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等；精神或认知障碍者。采用回顾性分析方法将上述患者分为两组，观察组为2020年9月至2021年2月自我院引进FEES检查技术后，在FEES指导下进行吞咽障碍康复训练及摄食训练的患者。对照组为2020年3月至2020年8月期间(期间我院还未引入FEES检查技术)行VVST-CV评估后予吞咽障碍康复训练的患者。FEES由临床医生完成，临床吞咽评估、评价及摄食训练均由两位经过吞咽培训的康复专科护士完成。评定者采取盲法；由2名研究者对纳入数据核对分析，一致率为100%。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

根据病情给予两组患者营养神经、改善脑循环药物及对症支持治疗，采用常规的吞咽功能训练和吞咽康复护理。常规吞咽康复训练包括：吞咽器官运动、感觉促进综合训练，气道保护方法，电刺激疗法，言语-发音训练等。经吞咽康复训练，评估患者具备咳嗽反射，能在30 s反复3次吞咽唾液，患者及家属知情同意后即行带管摄食训练。患者在5 min内可进食训练用食物200 ml，连续3日无呛咳和隐性误吸，即拔除鼻胃管[12]。摄食训练食品均使用黄原胶类食品调整剂配制[13]。

1.2.1 对照组

干预前VVST-CV评估患者进食的安全性、有效性及一口量[4]。根据测试结果，选择患者能够安全吞咽时液体的体积和稠度。一口量容积从3 ml开始，逐渐增加至5 ml、10 ml，每次总量20 ml，每日2次，逐渐递增至每次100 ml。根据病情采取适当的进食体位，以合适的速度咀嚼和吞咽，摄食过程中出现咳嗽、声嘶和血氧饱和度下降>3%等安全性受损指标时，暂停训练。根据患者每次摄入量和评估结果，循序渐进，调整一口量、食物稠度和总量。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 FEES评估 实施摄食训练前，采用电子纤维内镜(德国ATMOS)及内镜影像图文显示系统进行吞咽评估。吞咽前观察患者基本自然状态下呼吸、咳嗽、发声，了解咽喉部静动态解剖结构、咽喉感觉及分泌物聚积水平[14]；通过食物吞咽过程中的形变与位移，观察鼻、咽、喉部各结构如会厌、杓状软骨和声带等的形态和运动功能状况，了解进食时绿染食团残留的位置及量，判断是否存在渗漏或误吸[15-16]等重要吞咽评估指标；在一段时间内多次重复评估各种吞咽策略的效果，包括头的转向、屏气等方式。

1.2.2.2 指导安全进食的食物性状和一口量 观察患者在FEES下进食3种不同稠度的液体(2%、1%、3%)及3种固体食物(细泥、细馅、软食)各3 ml、5 ml、10 ml时的反应，选择最合适的食物性状和一口量，并根据患者误吸、残留的程度个体化指导适合的经口进食食物，以最大程度适应患者的吞咽功能状态，如：患者在中稠、高稠食物或低稠食物都出现渗漏/误吸，但是有足够的气道保护性反射，可继续观察训练用食品(舒适素G绿染水凝胶)是否安全，确定一口量以及安全进食的代偿方法；患者在中稠、高稠食物没有渗漏误吸，仅低稠食物出现渗漏/误吸，再观察训练用食品、细泥、细馅进食是否安全，并确定安全一口量和代偿策略。

1.2.2.3 指导吞咽技巧训练 在FEES评估过程中联合应用吞咽代偿技术，获得最直接准确的效果反馈，指导个体化的姿势代偿和吞咽技巧，包括：①对体能和耐力较差、躯干和头颈部稳定性控制较差的患者，抬高床头取30°～60°半卧位，颈下垫枕使头颈部屈曲；②根据梨状窝残留的部位，头偏向食物残留侧，以关闭该侧梨状窝，使健侧开放减少食物残留；③会厌谷残留的患者指导低头含胸吞咽；④吞咽启动迟缓、吞咽前出现误吸的患者，采取低头含胸吞咽，使吞咽前后咽壁与会厌之间的空隙减小，防止食物进入呼吸道，保护呼吸系统；⑤对舌僵直、舌后推能力降低的患者，采取仰头-低头吞咽，利用重力将食物后送至舌根部，减少食物在口腔残留；⑥对咽缩肌无力，残留物分布全咽部的患者，指导空吞咽、反复吞咽法，以充分调动吞咽肌群的参与，将残留食团推挤入食管；⑦对患侧咽壁感觉减弱的患者，进食训练过程中，指导有效咳嗽，及时清除咽壁残留物。

1.3 评价指标

在干预前和干预4周后，采用FOIS评估和洼田饮水试验评价患者的吞咽功能及改善程度，同时记录两组在干预期间拔除胃管时间及胃管拔除率、吸入性肺炎发生率等指标。

1.3.1 FOIS分级评估[11]

根据患者经口进食情况，对患者的吞咽功能进行分级评定：1级，不能经口进食；2级，依赖管饲进食，可进食极少量食物；3级，依赖管饲进食，经口进食单一食物；4级，完全经口进食单一食物；5级，完全经口进食，但食物需要特殊的准备或代偿；6级，完全经口进食不需特殊准备，但有特殊的食物限制；7级，完全经口进食没有限制。将1级评为1分，2级评为2分，依次类推，分值越高说明吞咽功能越好。观察患者干预前后的FOIS评分均值变化，均值提高程度说明吞咽障碍改善程度。

1.3.2 洼田饮水试验分级[10]

由日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法，要求患者端坐位，喝下30 ml水，观察吞咽所需时间和呛咳情况，共分为5级：1级，能顺利地一口将水咽下；2级，分2次以上咽下，无呛咳；3级，能1次咽下，但有呛咳；4级，分2次以上咽下，但有呛咳；5级，频繁呛咳，不能全部咽下。正常：符合1级且用时≤5秒；可疑：符合1级但用时>5秒和符合2级；异常：符合3～5级。对患者进行吞咽障碍初步筛查，首次评估在入院2 h内床旁完成，根据患者吞咽障碍程度每周给予动态评估。本研究临床疗效评定标准：干预后洼田饮水试验分级无变化为无效，洼田饮水试验评级提高1个级别为有效，提高2个级别为显效；洼田饮水试验评级为1级则为治愈。

1.3.3 拔除胃管时间和胃管拔除率

拔除胃管时间为开始摄食训练至拔除胃管完全经口进食所需的时间，胃管拔除率(%)=干预期间胃管拔除人数/总例数×100%。

1.3.4 吸入性肺炎发生率

吸入性肺炎的诊断标准[17]：既往无支气管疾病及肺病史；无诱因出现呛咳、气急、发绀、咳嗽、咳痰、发热3天以上；双肺干、湿啰音，体温>37 ℃；血常规提示白细胞>11×109/L、中性粒细胞比例>0.70；肺部CT或X线胸片提示双肺有新的感染征象。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组患者的年龄、性别、疾病种类、病程、置管时间和吞咽功能评估分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者入院时基本信息

2.2 FEES结果

观察组通过FEES评估发现，有16例患者存在会厌谷或梨状隐窝残留(53.3%)，14例存在渗漏(46.7%)，12例存在误吸(40%)，其中4例无咳嗽反射，说明存在隐性误吸(13.3%)(图1)。

注：A.会厌谷残留；B.梨状隐窝残留；C.渗漏；D.误吸图1 FEES检查典型表现

2.3 两组患者FOIS分级吞咽功能改善比较

干预前两组患者FOIS分级评定差异无统计学意义(χ2=0.315，P=0.854)。在观察组中通过食物调配，其中22例患者经体位调整结合吞咽技巧进行摄食训练，8例患者指导气道保护方法结合吞咽功能训练，26例实现完全经口进食，4例经间歇管饲补充摄入不足部分。FOIS分级评定结果显示，经过护理干预，观察组患者的改善程度明显优于对照组(χ2=26.714，P<0.001)，见表2。

表2 两组患者干预前后FOIS等级例数及评分均值比较(例)

2.4 两组患者干预前后洼田饮水试验评级及改善程度比较

两组患者干预前饮水试验分级经卡方检验，差异无统计学意义(χ2=0.384，P=0.816)，组间干预前后分级比较(对照组χ2=27.043，P<0.001；观察组χ2=44.000，P<0.001)、两组干预后比较(χ2=13.733，P=0.008)差异有统计学意义，见表3。观察组患者的治愈和显效率之和高于对照组，经卡方检验未见统计学差异(χ2=3.439，P=0.329)，见表4。

表3 两组患者干预前后洼田饮水试验分级例数比较 [例(%)]

表4 两组患者干预后洼田饮水试验评级改善程度比较 [例(%)]

2.5 两组患者胃管拔除率与拔除时间的比较

干预期间观察组26例(86.7%)拔除胃管完全经口进食，4例部分经口进食，摄入不足部分经间歇管饲补充。对照组有22例(73.3%)拔除胃管，6例经口和间歇管饲进食，2例大部分依靠胃管。观察组的胃管拔除率高于对照组(86.7%vs.73.3%，χ2=1.667，P=0.197)，差异无统计学意义。此外，观察组的平均胃管拔除时间少于对照组〔(15.24±3.21)dvs.(19.36±3.58) d，t=3.291，P=0.019〕，差异有统计学意义。

2.6 两组患者干预期间吸入性肺炎发生情况比较

观察组干预期间发生吸入性肺炎2例(6.7%)，对照组为11例(36.7%)，干预组的吸入性肺炎发生率明显低于对照组(χ2=7.954，P=0.005)，差异有统计学意义。

3 讨论

吞咽困难引起的误吸、营养不良和脱水等，可能导致患者肺部感染、住院时间延长和病死率增加[18]。为保证足够的营养供给和有效的给药途径，临床常需为患者长期留置胃管[19]。而长期留置胃管易发生鼻咽部及食管的压力性损伤，舒适度下降，贲门长期处于开放状态，增加食管反流、分泌物增加及误吸等风险，导致患者出现吞咽功能减退、吞咽肌群失用性萎缩等一系列问题[20]。因此，改善吞咽功能，在安全条件下完成经口进食是每位患者的迫切目标。但据调查，仅有30.9%的吞咽障碍患者根据临床吞咽评估选择比较适当的进食方式[21]。采用VVST-CV评估吞咽的口腔期，通常能很好地量化和比较全面地进行临床检查，但以此来推断吞咽的咽期却比较困难。既往管理者根据传统经验，无差别地统一指导和实施吞咽摄食训练，不能及时发现潜在的进食隐患，无法对患者进行精准评估和个性化干预，从而增加了误吸发生率。应用FEES检查能涵盖VVST的评估内容，更直观、准确地评估口咽期的吞咽情况，了解吞咽气道保护功能完整情况，对于诊断、干预手段选择和咽期吞咽障碍的管理意义重大[22]。本次研究中，观察组经FEES评估发现，16例患者存在会厌谷或梨状隐窝残留，14例存在渗漏，在12例存在误吸的患者中，有4例无咳嗽反射，说明存在隐性误吸，这部分患者通过VVST是无法检测出的。

吞咽障碍患者采取直接摄食训练方法，通过食物刺激感官，大脑对唇、舌、咀嚼肌和环咽肌等吞咽肌群的运动控制，强化吞咽肌群的力量和协调性，防止吞咽肌群萎缩，提高吞咽反射安全性，促进吞咽功能的恢复[7]。本研究通过摄食训练，两组患者自身对比，FOIS和洼田饮水分级均有较大程度的改善，与黄绍春等[12]研究结果一致。本研究中，观察组通过FEES评估患者咽喉部解剖结构及进食过程中的吞咽功能，观察进食不同性状食物是否发生残留、渗漏、误吸，评估咳嗽及清除能力[23-24]，在FEES评估中联合应用吞咽代偿技巧，如对食物的调整、进食姿势的调整和气道保护方法的使用[25]，将该结果用于指导患者摄食训练，从而获得最直接准确的效果反馈，帮助患者找到适合自身的进食方式，同时明确最佳代偿手段，更大程度保证患者进食的安全性，减少误吸和反流的风险，实现早期拔除胃管。针对观察组患者，我们通过FEES来评估其吞咽障碍的类型，在评估结果指导下将食物调整至最安全性状开始训练，有22例患者通过体位调整结合吞咽技巧进行摄食训练，8例患者指导气道保护方法结合吞咽功能训练，26例患者实现完全经口进食。与VVST-CV指导下进行摄食训练的对照组患者相比，观察组患者干预4周后FOIS分级改善明显，吸入性肺炎发生率显著降低，留置胃管时间减少，与Braun等[26]以FEES检查结果为重要依据对神经性吞咽障碍患者进行饮食指导的结果基本一致。本研究发现，观察组患者洼田饮水试验评级治愈率和显效率总和较对照组高(66.7%vs.53.3%)，但差异无统计学意义(χ2=3.439，P=0.329)。可能因为洼田饮水试验作为吞咽筛查方法，仅可观察到患者的饮水状况，不能有效反映进食其他性状食物的情况，因此临床上用洼田饮水试验去评判患者的吞咽功能比较片面且有局限性，需结合喉镜或其他有效评估手段。胃管拔除率较对照组高(86.7%vs.73.3%)，但无统计学意义(χ2=1.667，P=0.197)，可能与样本量不足和观察周期较短有关，今后需进一步扩大样本量和观察周期去验证。

综上所述，本研究结果表明，FEES评估指导下的直接摄食训练可有效保证吞咽障碍患者的进食安全性，并改善其吞咽功能。本研究的不足在于，吞咽障碍是临床多学科常见的症状，广泛存在于神经系统疾病中，本院为康复专科医疗机构，且本研究为单中心研究，未将其他原因导致的吞咽障碍列入实验中，导致样本量相对较少，因此存在一定的局限性。另外，本研究病例经过严格控制，在拔除胃管指针的把控、吞咽技巧指导等方面仍不可避免存在研究者主观性、局限性偏倚。后续须开展多中心、更大样本量的研究，进一步规范吞咽障碍的诊疗及康复护理技术，最终为此项诊疗技术的推广应用奠定坚实的临床基础。