股骨 Z 型截骨旋转上移异体骨移植治疗骨盆肿瘤切除后骨缺损

骨盆肿瘤的外科治疗充满挑战，对于髂骨 ( 骨盆 Ⅰ 区 )、坐骨或耻骨 ( 骨盆 Ⅲ 区 ) 的肿瘤切除，不一定需要结构重建也能达到良好的功能，但对于髋臼周围 ( 骨盆 Ⅱ 区 ) 肿瘤，通常需要重建来维持股骨和骨盆的连续性，从而恢复力的传递，以达到理想的术后功能。对于骨盆肿瘤，文献报道了很多的重建方法，包括自体骨灭活再植

、带血管蒂腓骨移植

、异体骨移植

、马鞍状假体

、定制假体

和组配式半骨盆假体

。然而，大多数文献报道的并发症比例都很高，依据重建方法的不同，并发症发生率从 40%～68% 不等

。术后并发症的发生可能使患者丧失保肢机会，最终导致截肢

。

有作者报道骨盆肿瘤切除后采用股骨头和残余髂骨进行融合，被称为髋关节移位

。Hillmann等

认为髋关节移位术后并发症的发生率低于接受假体的患者，但该手术的缺点是患者双下肢不等长，影响了患者的术后功能。因此，笔者团队对髋关节移位这一手术方式进行了改良，将其称为“股骨 Z 型截骨旋转上移异体骨移植”，以解决髋关节移位后双下肢不等长的问题。

现报道接受股骨 Z 型截骨旋转上移异体骨移植治疗的 10 例随访结果并分析股骨 Z 型截骨旋转上移异体骨移植的术后并发症、肢体长度差异和 MSTS功能。

对于工程造价信息化建设工作的落实，必然需要首先从整体结构入手进行优化，促使其能够表现出较强的造价信息化管理流畅性和全面性，避免在任何方面存在偏差和遗漏。基于此，工程造价信息化管理平台需要首先表现出鲜明的层次性，能够较好实现对于工程造价各个方面需求的有效满足，实现对于所有造价管理职能的全部覆盖，确保相关支撑体系较为全面。在造价信息化管理平台构建中，还需要重点关注于功能的不断丰富和完善，不仅仅需要保障基本造价控制任务得到有效落实，还需要保障一些参考模块或者是其它扩展功能得到较好满足。下图2即为相对较为全面的信息化管理平台。

材料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 接受过穿刺或切开活检，诊断明确，为骨盆中间性肿瘤 ( 无条件接受刮除 ) 或恶性肿瘤者；( 2 ) 肿瘤累及骨盆 Ⅱ 区者；( 3 ) 无远处转移者；( 4 ) 达到安全外科边界的情况下，无法同时保留髋臼顶和前后柱中的一柱者；( 5 ) 经麻醉师评估患者能够耐受手术者。

对于连续变量，报告了中位数和范围。计数变量作计数报告。采用 SPSS ( IBM SPSS Statistics for Mac，version 25，IBM Corp，Armonk，NY，USA ) 配对样本

检验比较两个时间点肢体长度的差异，

＜0.05 认为差异有统计学意义。

二、一般资料

7 例存活患者 MSTS 评分的中位数为 20 分( 17～30 分 )，为最大功能的 66.7%。5 例没有疼痛，其余 2 例在行走时有轻微疼痛。中位肢体功能评分为 60% ( 3 / 5 )。中位情感接受得分为 100%( 5 / 5 )。中位支持评分为 80% ( 3 / 5 )。7 例中 3 例使用单拐行走，1 例使用双拐行走。7 例都可以在户外行走，但其中 6 例的行走能力低于术前。仅 1 例步态无改变，步态中位评分为 60% ( 3 / 5 )。

术后第 2 天，鼓励患者行下肢肌肉等长锻炼。术后 3 个月内，要求患者在带髋部支架进行卧床肌肉锻炼；术后 4 个月，允许患者在手术侧开始负重步行，负重 10～20 kg。术后 5～6 个月，逐渐过渡到完全负重。

三、手术方法

术前根据影像学检查制订术前计划，外科治疗依据外科切除原则，在能够达到理想外科切除边界的前提下，确定肿瘤切除范围 ( 图 1 )。

1.3 统计学方法 将所收集的数据由双人录入EpiData 3.1软件，统计学处理通过SPSS 22.0软件完成。计数资料以百分比表示，采用χ2检验；计量资料以x±s表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

1）管理机制。第一步，要从人员遴选入手，严格把关，优先考虑教育教学能力优秀的教师，此类教师具有丰富的教学经验，学习能力强，学习之后可以起到带头引领作用，一片云影响另一片云，发挥培训作用；第二步，为学习者解读相关政策文件，不仅要知道学什么，还要知道为什么学；第三步，开展学前指导，要告诉学习者学什么、怎么学，包括听课策略、提问策略、联系学习共同体专家策略，此步骤将会极大减弱学习者接触新事物的畏惧感；第四步，从组织层面为学习者学习合作交流搭建平台，定期开展活动，促进教师学习。

3 例局部复发，包括 1 例退分化软骨肉瘤，1 例软骨肉瘤 2 级，1 例未分化多形性肉瘤；外科边界为 2 例广泛，1 例边缘，这 3 例均合并有肺转移，最终均在术后 2 年内死亡。此 3 例纳入手术并发症评估，但不分析最终双下肢长度差异和 MSTS功能。此 3 例，初次手术与复发的间隔时间分别为9 个月、12 个月、18 个月。其余 7 例随访 63.3～123.8 个月，平均 99.6 个月，中位随访时间 98.3 个月，均获无瘤存活。

2. 重建步骤：重建过程包括两个步骤

( 图 2、3 )。第一步是延长股骨；第二步是通过股骨头的旋转将残余髂骨和股骨近端融合。为了达到延长股骨的目的，采取股骨 Z 型截骨，截骨点开始于小粗隆下 3～5 cm 处。截骨的长度取决于肿瘤切除的大小以及需要修复的长度。截骨后的间隙用异体皮质骨条 ( 来自山西奥瑞生物材料有限公司 ) 进行填充。Z 型截骨的目的是增加同种异体骨和股骨近端截骨面的接触，从而增加骨愈合率。股骨和同种异体骨用髓内针、钢板、螺钉及钢丝牢固固定。为避免下肢冠状位移位，将股骨近端向后旋转 10°～20° 固定于骶髂部 ( 图 4 )。

手术时间 390～925 min，中位时间 525 min。术中出血量 3000～7000 ml，中位数 4250 ml。根据Enneking

对手术切缘的定义，10 例中 7 例获得了广泛外科边界，3 例为边缘外科边界。

对于工具支撑型工业装配外骨骼，机械臂是非常重要的组成部分，其性能直接影响此类外骨骼的使用性能。由于装配工人在工作时动作具有不确定性、高度复杂性以及个体差异性等特性，工业装配外骨骼机械臂必须具备足够的自由度与可操作性。因此，笨重的带动力型机械臂在工业装配领域被舍弃，取而代之的是基于弹簧连杆机构的机械臂。基于弹簧连杆机构的机械臂通过重力势能与弹性势能的相互转换，可以在任何位置都保持平衡。因此，此类机械臂在机器人或外骨骼领域有很广泛的应用，其中包括辅助康复训练的机器人及外骨骼、宇航员的阻力训练器、辅助承重的机械臂以及一些无动力的外骨骼[8-10]。

术后第 1 年，每 3 个月进行 1 次随访，第 2 年每 6 个月 1 次，然后每年 1 次随访。每次随访时，行体格检查和影像学评估。

2、物化转化。物化转化主要包括干馏技术、生物质气化技术及热裂解技术等。干馏是把生物质转变成热值较高的可燃气、固定碳、木焦油及木醋液等物质。可燃气含甲烷、乙烷、氢气、一氧化碳、二氧化碳等，可做生活燃气或工业用气，木焦油是国际紧俏产品，木醋液可形成多种化工产品。生物质气化是在高温条件下，利用部分氧化法，使有机物转化成可燃气体的过程。产生的气体可直接作为燃料，用于发动机、锅炉、民用炉灶等场合。

四、评估方法和统计学处理

所有存活患者都进行了 MSTS 功能评分，包括疼痛、功能、情感接受、支持、行走和步态。本研究记录了与重建过程有关的并发症，包括伤口不愈合和深部感染。通过影像学分析，记录同种异体骨愈合，髂股关节融合和下肢长度差异。同种异体骨愈合和关节融合定义为在正侧位 X 线片上骨连接部位具有新骨形成和均匀的放射密度。同种异体骨不愈合和假关节是指在骨连接部位或股骨头与骶骨之间的桥接处没有新骨形成或放射密度不均匀。采用从骨盆到双下肢踝关节的全身站立位片测量下肢长度差异。

12月5日下午，浙江省副省长彭佳学到浙江省自然资源厅调研指导测绘与地理信息工作。浙江省政府办公厅、省建设厅、省农业农村厅、国家统计局浙江调查总队负责人参加调研。厅领导黄志平、盛乐山、闵建平陪同调研。

2. 排除标准：( 1 ) 术前无病理诊断者；( 2 ) 骨盆良性肿瘤者；( 3 ) 合并远处转移者；( 4 ) 不能耐受手术者。

结 果

一、MSTS 功能评分

2011 年 1 月至 2016 年 12 月，在我院接受 Z 型截骨旋转上移异体骨移植的患者共 10 例。其中未分化多形性肉瘤 2 例，软骨肉瘤 2 级 4 例，退分化软骨肉瘤 2 例，复发的骨巨细胞瘤和高分化骨肉瘤各 1 例。男 4 例，女 6 例，年龄 23～48 岁，平均41 岁。2 例未分化多形性肉瘤均接受了规范新辅助和辅助化疗，1 例退分化软骨肉瘤接受了术后化疗，另 1 例退分化软骨肉瘤拒绝接受化疗。

由图4可知，随着壳聚糖用量的增加，20%vol红枣白兰地的透过率先增加后趋于稳定，当壳聚糖用量为0.6 mL/100 mL时，透过率为99.541%，此时澄清效果达到最佳。

二、并发症

10 例中 4 例出现手术相关并发症。其中 2 例发生深部感染，此 2 例接受了清创、冲洗和全身抗生素治疗后痊愈，没有取出任何内植入物。2 例伤口延迟愈合者经非手术治疗后痊愈。发生伤口并发症的 4 例，3 例接受了化疗。所有行 Z 型截骨术患者均在术后 15 个月内获得骨愈合。

三、髂股关节融合与假关节

7 例存活患者中 4 例髂股关节获得骨融合( 图 5 )，3 例发生假关节 ( 图 6 )。由于病例数少，并不能分析获得骨融合和发生假关节两组患者间的MSTS 功能评分差异。髂股骨融合和假关节融合患者MSTS 评分中位数分别为 22.3 分和 19.7 分。3 例假关节患者均未诉疼痛。1 例髂股关节获得骨融合患者诉行走轻微疼痛。

四、下肢长度差异

7 例存活患者均在术后即刻和最后 1 次随访时接受了双下肢长度差异测量。术后即刻双下肢长度差异的中位数为 7 ( 2～15 ) mm。在最后 1 次随访时，差异的中位数为 12 ( 1～19 ) mm。经过统计学检验，两个时间点间的差异无统计学意义 ( 配对样本

检验：

= -0.812，

= 0.448 )。

1. 手术体位：本术式采取漂浮体位。采用Lackman 等

描述的 T 形切口手术入路。此入路包括两个切口。一个是常规髂腹股沟切口，从髂后上棘开始，沿髂嵴和腹股沟韧带一直到耻骨联合；另一个是一个纵向切口，从侧面开始，位于股骨近段中心，向上延伸至大转子，与横切口连接形成一个 T 形切口。与普通 T 形切口相比，本切口的转折点位于更侧面的位置，垂直肢体沿大腿外侧直行而不是向后延伸

。在计算机导航系统 ( Stryker OrthoMap ) 辅助下手术 6 例，另外 4 例未在导航辅助下手术。是否采取计算机导航由医师判断，如果徒手下可以获得满意的外科边界，则不进行计算机导航辅助手术。本研究没有就导航的使用是否影响外科切缘进行分析。

讨 论

随着肿瘤学、外科技术和重建技术的进步，保肢手术已成为骨与软组织肿瘤外科治疗中选择最多的手术方式

。对于骨盆肿瘤，虽然有很多方法可以重建切除后骨缺损，但还没有公认的理想的重建方法。无论选择何种重建方法，远期功能不满意和长期并发症高都是患者和医师不得不面对的挑战。

本组患者 MSTS 功能评分中位数为 20 分，这与其它骨盆保肢方法的功能评分结果类似

。骨盆重建有多种方法，不同方法都有各自的适应证。有综述分析了马鞍假体，体外照射自体骨移植，髋关节移位等多种重建方法的术后功能，平均 MSTS 功能为 65%，范围从 53%～87%

。Gebert 等

报道了 62 例髋关节移位患者，其主要问题是双下肢长度不一致，MSTS 功能评分平均 62%。为了消除双下肢长度的差异，Rödl 等

在骨盆肿瘤术后使用单侧外固定架延长了 4 例的股骨，平均延长时间为5.7 年，其中 2 例出现了延长手术相关的并发症

。最终 MSTS 评分为 73%，优于延长术前功能评分。本研究的 MSTS 功能与此类似。在本研究中，肿瘤切除后采用同种异体骨延长肢体。然而，本组患者缺乏髋关节内旋或外旋能力，这在一定程度上损害了整体功能。

本组 10 例平均随访 99.6 个月，4 例出现并发症，其中 2 例需再次手术，但是没有取出重建植入物。本组患者没有出现异体骨不愈合，提示 Z 型截骨可有效改善异体骨的不愈合率，这是该组患者中没有采用横断面截骨的原因。本研究的关注点之一是股骨近端骨块坏死的潜在风险，这可能会影响愈合率。为了降低这种风险，术中尽可能保留骨周围的软组织。但在随访时，5 例行骨扫描检查的患者，有正常的摄取 ( 用于监测骨转移 )，提示股骨近段骨块是存活的，没有发生坏死。为了减少伤口并发症，笔者建议手术后应该立即使用负压引流。大多数已发表的研究报告并发症的发生率很高，例如，Wilson 等

回顾了 22 项研究，共 801 例骨盆肿瘤的患者，发现非肿瘤性并发症的发生率平均为 49%，非肿瘤性再手术的比例为 37%。本组 3 例发生局部复发和远处转移最终死亡。局部复发和手术相关并发症是影响肿瘤切除后盆腔重建效果的 2 个主要问题。盆腔肿瘤切除术后局部复发率为22.1%～43.7%，治疗复发性骨盆肿瘤时，有时即使采取截肢也很难获得满意的切缘。因此，盆腔肿瘤切除术有时被称为一次性手术，这表明很多患者没有机会接受第 2 次手术。因此，局部复发风险高的患者不太可能从这种重建方法中受益，而且因为本手术操作比较复杂，笔者建议适应证选择预期局部复发率 ＜ 10% 的患者。

需要指出的是，为了保留股骨头和股骨近段骨质的血运，术中需要尽量保留除关节囊以外粗隆区域的软组织附丽，包括尽量保留股骨侧臀中肌、臀小肌及腰大肌的附丽，如附丽影响股骨上移，仍需要做部分肌肉离断。由于骨盆侧臀肌附丽不存在或者即使存在，肌肉缺乏有效的收缩行程，臀肌功能丧失，患者往往会出现臀肌步态，同时患者屈髋功能受影响 ( 本研究未统计具体屈髋角度 )，患者的日常生活功能受到一定影响。

本组 7 例存活患者，4 例髂股关节获得骨性融合。一项长期随访资料显示，获得骨性融合患者的功能要优于假关节患者

。在本研究中，本组采取术中钢丝捆绑和术后髋关节支架保护，旋转股骨头使其与残留髂骨有更广泛的接触，期待获得骨性融合。然而，要实现全部患者的骨性融合仍然很困难。有趣的是，文献中也有假关节患者获得了良好功能的报道

。本组患者术后均获得了理想的患肢长度，在最后 1 次随访时，中位双下肢长度差异为 12 mm，笔者认为这是可以接受的。传统髋关节移位术具有手术时间短、手术简单等优点，然而，如果患者获得长期生存，下肢长度差异就成为一个明显的问题。在一项研究中

，有 4 例行髋关节置换术后下肢长度差异分别为 6、11、12 和 12 cm。其中 3 例接受肢体延长术，术后下肢长度差异分别为 0、3.5、6 和 6 cm。在本研究中，手术时间 390～925 min，中位时间 525 min，需要患者能够耐受长时间的手术，且术后恢复需要很长时间，故仅适用于预期可获得长期生存的患者。

本研究的局限：首先，这是一个回顾性分析，达不到前瞻性研究的循证医学证据级别；其次，本中心同期没有接受骨盆人工假体置换的患者，因此无法进行比较分析；此外，本组患者虽然随访时间长，但病例很少，无法进行统计学比较。未来期望有多中心、大样本的研究来分析该术式的功能和并发症情况，当然，也需要更多研究来评估这项技术对脊柱和肢体膝关节的影响。

总之，股骨 Z 型截骨旋转上移异体骨移植，对于涉及髋臼的骨盆肿瘤患者是一个可供选择的重建方式，特别是预期局部复发率低和长期生存率高的患者，可以考虑该手术方式。

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