膝关节疼痛与X线征象的相关性研究

王胜军 张秋林 杨帅 边劲松

摘要：近年膝关节疼痛的人群逐渐增多，研究认为与膝结构改变相关;X线对结构改变有很好的显示，但疼痛和X线征象之间并不一致。本文希望通过总结分析两者间的对应关系，进一步提高X线诊断效能，为临床早期发现，准确诊断以及合理治疗膝关节炎提供依据。

关键词：膝骨关节炎;疼痛;X线

1.疼痛特点及结构机制：膝骨关节炎疼痛是一种典型的慢性疼痛，以局部、可忍受及活动时出现为起始;随着结构改变，演变为弥漫、剧烈及持续存在的静息痛;不仅降低生活质量，还影响功能活动[1]。诊疗指南总结了三大X线征象：软骨下骨硬化和囊性变，边缘骨赘形成和非对称性关节间隙狭窄[2]。骨硬化和囊性变被认为与早期疼痛最为相关，Burr等证明骨重建在早期发生并会引发疼痛;Burnet等[3]认为在骨囊肿的形成中，囊内压力的升高和改建的骨小梁会引发疼痛。骨赘被认为与疼痛加重最为相关，Roemer等证明在形成增大过程中，有神经血管向内生长，与疼痛发展存在一致性。关节间隙狭窄被认为是疼痛的最终征象，Bindshree等通过测量不同程度下的最小关节间隙，发现两者之间具有较强的关联度。以上结构改变均会引起疼痛，但具体关联及强度仍需进一步讨论。

2.疼痛特点与X线征象关系：目前对疼痛进行准确评估仍很困难，主要原因之一是由于症状和影像学特征之间的关系没有得到明确，缺乏客观依据。但Neogi等[4]的一项多中心研究表明，膝骨关节炎疼痛的发生、频率和程度与X线征象有很强的剂量反应关系。

2.1部位与X线征象：疼痛部位具有明显差异，Van等发现前内侧，髌骨周围和后侧是最多的疼痛区，与年新颖等[5]统计结果类似。对影响部位的结构因素研究发现，最常见的髌骨周围疼痛，在X线上常表现为髌骨软化及髌股骨赘形成、间隙变窄等征象。而前内侧和后侧的疼痛，在X线上多为软骨下骨硬化及囊肿形成征象;另有研究支持边缘骨赘起重要作用，Kiowski等认为触诊区域产生的疼痛与骨赘的存在密切相关;弥漫性疼痛X线最为明显征象就是非对称性关节间隙狭窄。总之，众多结构改变对疼痛部位的分布起到重要作用，其中以骨赘存在的征象最为相关。

2.2程度与X线征象：疼痛程度在逐渐变化，呈轻微不适—剧烈难忍—适应减轻。既往认为疼痛程度与X线征象相关性很弱，部分是因为缺乏纵向研究。疼痛轻微的X线征象仍是骨硬化与囊性变为主，并与髁面的不规则相关度较高;与疼痛加重最为一致的X线征象则是骨赘的增加，其得到了Kaukien等研究证实;有研究认为剧痛与间隙变窄程度一致，但实际上X线正常包含了真正正常的和具有严重软骨损伤的膝关节，如Amin等研究认为间隙狭窄的反应性仅为23%。总之，X线中骨硬化对轻微疼痛反应更好;随着疼痛加重，间隙狭窄程度与骨赘增大征象的关联度逐渐提升。

2.3状态与X线征象：膝活动分为上下楼梯、水平行走及坐位屈伸等状态，李军[6]统计其疼痛出现率分别是81.0%、59.0%和50.5%。对上下楼梯痛研究较多，Hart[7]等发现其中一半患者在影像学上呈现髌股关节的结构改变;另有研究表明在X线上骨赘征象与爬楼梯痛相关，Sowers等报道骨赘导致疼痛并增加了步行和爬楼梯时间;Nakagawa等研究发现软骨损伤始于30至50的屈曲角度，或许与上下楼梯痛较早出现相关。总之，虽然由于技术及操作困难，对于疼痛动态的评估缺乏直接X线征象，但通过X线观察髌骨结构改变及骨赘的征象仍能对不同功能活动状态的疼痛做出一些合理解释。

3.总结：综上所述，膝骨关节炎疼痛与结构变化是相关的，疼痛特点与X线征象是密切关联的。近年来随着影像学研究开展及技术进步，缩小了结构显示与症状的出入，探寻与疼痛更具有相关性的、合理的及证据性的X线结构指标是非常有意义的。

参考文献：

[1]Nde S P，Kini S.Osteoarthritis： Clinical and Radiological Correlation[J]The Journal of the Association of Physicians of India，2018，66（7）：37-39.

[2]中華医学会风湿病学分会骨关节炎诊疗指南（2018年版）[J]中华骨科杂志，2018，38（12）：705-715.

[3]Burnett W D，Kontulainen S A，McLennan C E，et al. Knee osteoarthritis patients with more subchondral cysts have altered tibial subchondral bone mineral density[J].BMC musculoskeletal disorders，2019，20（1）：1-9.

[4]Neogi T，Frey-Law L，Scholz J，et al. Sensitivity and sensitisation in relation to pain severity in knee osteoarthritis： trait or state？[J].Annals of the rheumatic diseases，2015，74（4）： 682-688.

[5]年新颖，膝关节骨性关节炎疼痛型态与患者报告疼痛相关结局的相关性研究[D]南方医科大学，2018.

[6]李军.膝骨关节炎的X线诊断分析[J].大家健康（下半月），2009，（9）：196.

[7].Hart H F，Stefanik J J，Wyndow N，et al. The prevalence of radiographic and MRI-defined patellofemoral osteoarthritis and structural pathology： a systematic review and meta-analysis[J].British journal of sports medicine，2017，51（16）：1195-1208.