Mini-CEX在床边教学考核评估中的应用研究

陈晓彤，刘英超，林敏，邬元曦，赵蕾（指导作者）

(1.浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州 310051;2.浙江中医药大学，浙江杭州 310051)

医学生临床综合能力培养是目前医学教育的重要课题[1]。因此，如何有效对医学生临床能力进行综合评估反馈，促使教师对床边教学加大精力投入，提高学生对临床实践投入的积极性，提高床边教学的质量是医学生能力培养的关键[2]。

迷你临床演练评估迷你临床演练评量（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）由美国内科医学会（American Board of Internal Medicine）于1995 年率先提出并推广应用，是用来评价住院医师临床技能的工具，兼具教学与测评功效[3]，具有操作方便、考评直观、反馈迅速、带教老师可以及时调整方法等特点[4]。目前，国内外已有多个地区运用Mini-CEX评价床边教学，证实了其内容的效度和可靠性[5]，但对于在医学生床边教学考核评估中的应用研究较少。为了提高临床医学生的临床实践能力与床边教学质量，本研究将Mini-CEX应用到床边教学考核评估中，通过对Mini-CEX教学组和传统方式教学的学生平时临床实践表现进行对比分析，并运用问卷调查学生对Mini-CEX的认可度，探究其在床边教学考核评估中的积极作用及运用价值。

一、资料与方法

（二）对象及分组

选取浙江中医药大学附属二院进行床边教学的全日制临床医学专业40名学生作为研究对象，随机分为两组: 实验组（Mini-CEX考核模式观察教学）20人和对照组（传统教学法）20人，两组学生在性别、成绩、年龄等方面差异无统计学意义（P＜0.05）。

（二）方法

1.师资培训

对开展床边教学的科室教师于试验前统一进行培训，通过具体实施方法、考核评分标准、反馈方法等提高评估者评分的一致性，减少因考核标准和教师评价的不同导致的偏倚。

2.Mini-CEX量表及评分

评量项目包括临床接诊、体格检查、专业素养、临床诊断、沟通技巧、组织能力、综合评价7个方面的表现，评分标准采用9分制，共分为3个等级，①未达标：1～3分，能力考核未达标；②合格：4～6分，能力考核达标；③达标7～9分，④0分为未观察到该项目。每次考核时间10～20 min，评估反馈时间5～10 min。

3.分组及考核

对接受Mini-CEX教学的实验组学生，每周进行两次Mini-CEX评估教学。选择科室中合适的病患作为临床对象，带教老师从接诊患者、体格检查、医患沟通到诊疗方案的制订等整个过程，再到学生实际操练结合Mini-CEX考核量表进行逐项训练、指导与评价，并做反馈辅导。对照组学生仅采用理论授课与课间带教相结合的方式进行教学，教师先进行理论授课后进行临床实践带教。一个学期结束后，对全部学生进行理论考核及Mini-CEX测评，并收集测评成绩进行对比分析。同时通过问卷调查的方式了解学生及老师对Mini-CEX教学的满意度，并采用Likert 5级评分法（很不满意、不满意、一般、基本满意、很满意）分别赋分1～5分。

（三）统计方法

采用SPSS 20.0软件进行数据处理，统计软件对评估量表各项数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t 检验进行，P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

（一） Mini-CEX测评时间

本次研究共有40名同学参与测评，测评时间16～25（20.56±4.93）min；所有测评均现场进行反馈，反馈用时4～6（4.87±1.08）min，测评过程完成率100%。

（二）两组考核成绩比较

如表1、表2所示，学期开始前实验组与对照组学生相比Mini-CEX评分表各项得分均无显著差异（P>0.05）。与教学前相比，实验组学生在教学中期各项成绩均有显著性差异（P＜0.05），其中专业素养、沟通技巧与综合评价三项有极显著差异（P＜0.01）。如表3所示，学期末实验组理论考试成绩以及临床接诊、体格检查、专业素养、临床诊断、沟通技巧、组织能力、综合评价等7项得分均显著优于对照组，显示差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 实验组MINI-CEX量表得分比较（分，±s）

表1 实验组MINI-CEX量表得分比较（分，±s）

注：与教学前相比，*P＜0.05，**P＜0.01。

组别 n 临床接诊 体格检查 专业素养 临床诊断 沟通技巧 组织能力 综合评价教学前 204.63±1.19 4.41±1.57 4.05±1.38 4.72±1.15 5.11±1.32 4.66±1.28 5.02±1.42教学初期204.99±1.6 4.61±1.49 4.97±0.98 5.33±1.42 5.86±1.29 5.01±1.17 5.87±1.26教学中期206.6±1.23⋆ 5.73±1.03⋆ 5.11±0.89⋆⋆5.89±1.13⋆ 6.65±1.25⋆⋆ 6.32±1.36⋆ 6.44±1.17⋆⋆教学结束208.56±1.2⋆⋆8.35±1.17⋆⋆7.96±0.98⋆⋆7.32±1.05⋆⋆ 8.4±1.12⋆⋆ 7.84±1.07⋆⋆ 7.35±1.17⋆⋆

表2 对照组MINI-CEX量表得分比较（分，±s）

表2 对照组MINI-CEX量表得分比较（分，±s）

注：与教学前相比，*P＜0.05，**P＜0.01。

组别 n 临床接诊 体格检查 专业素养 临床诊断 沟通技巧 组织能力 综合评价教学前 20 4.7±1.33 4.35±1.28 4.03±1.42 4.87±1.05 5.16±1.43 4.64±1.22 5.1±1.37教学结束 20 7.09±1.41⋆⋆ 7.37±1.33⋆⋆ 6.05±1.31⋆⋆ 6.31±1.1⋆⋆ 7.23±1.22⋆⋆ 6.29±1.28⋆⋆6.32±1.22⋆⋆

表2 两组教学满意度比较（人）

表3 学期末两组理论成绩及Mini-CEX量表得分比较（分，±s）

表3 学期末两组理论成绩及Mini-CEX量表得分比较（分，±s）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

（三）两组教学满意度比较

对实验组和对照组的学生对整体满意度进行问卷调查，实验组和对照组各收回调查问卷20份，实验组满意度达到90%，对照组满意度只有35%，与对照组相比呈极显著差异（P<0.01）。

三、讨论

床边教学是医学生从学校走向临床，从理论走向实践，养成工作习惯、培养临床思维的关键时期，是各医学院校工作的重点[6]。只有经过临床实践操作技能培训，才能扎实掌握理论知识，从而更灵活地运用于临床[7]。由于床边教学相对其他工作而言，投入时间多、回报低，使部分临床教师缺乏带教积极性，不愿从事床边教学。同时学生在临床技能学习中，学习成绩的好坏还是笔试为主，对床边教学中的表现缺乏量化的评价指标，造成部分学生对床边教学积极性不高，认为其浪费时间，更愿意埋头苦读。因此，改进床边教学考核评价体系，促使教师对床边教学加大精力投入，提高学生对临床实践的积极性是十分必要的。

Mini-CEX是一个实用性很强的临床技能测评工具，既有评价功能又有反馈功能，可从多个角度、多个层面进行评估[8]。与传统填鸭式床边教学与评估方法相比，Mini-CEX具有操作方便、直接观察，考教结合、反复实施，测评信度高等优势。其考评方法兼顾人文医学的内容，可以全面反映受试者的职业素养。同时也督促学生及时有针对性地调整自己的学习方法，纠正错误或不足之处，为患者提供更好的服务[9]。本研究基于Mini-CEX探讨其在床边教学考核评估中的应用价值，结果显示实验组与对照组学生在学期前Mini-CEX考核成绩处于同一水平，差异没有统计学意义。在教学初期，Mini-CEX教学组还没显示出优势，与教学前相比没有统计学差异，可能跟学生适应这种教学方式需要一定的时间有关；但到教学中期，实验组学生各项评分均高于教学前，差异具有统计学意义。一学期结束时40名学生的各项考核成绩均高于学期前，实验组学生无论是Mini-CEX的7个考核项目，还是理论考试成绩均显示出优势，与对照组比较有显著差异，这与金晓秋等人[10]的研究结果一致。另外，实验组经过床边带教老师对各项目有针对性地进行训练后，进步更大且呈阶梯性逐步提高，尤其是临床接诊、体格检查、沟通技巧的提高更为明显。这与Mini-CEX将传统床边教学中主要依靠指导教师单方面传授改变成直接观察学员与病人沟通的真实情况，能够更积极地以学生为主体，刺激学生发挥主观能动性有关。再加上该考核方式着重于教师的评价同时给予积极的反馈，学生不仅可以了解到自身的不足，及时改进，激发学习兴趣，提高学习效率，还可以进一步吸收和理解与临床医学有关的基础知识，融会贯通各科知识，实现实践与基础的有机结合，促进理论知识向实践的积极转化，重点培养临床实践能力[11]。满意度调查也显示，观察组对Mini-CEX教学方式的满意度较高，而对照组对传统教学方式的满意度却只有35%，这显示Mini-CEX是一种快速有效的评估方法，其可作为考核评估临床实践表现的方式。由于Mini-CEX评分标准的判定具有一定的主观性，因此，如何提高评估者评分的一致性是使用该方法的难点。虽然在本次研究中，我们先邀请专家对开展床边教学的科室教师进行了Mini-CEX基本知识和观察技巧讲解，然后再观看标准Mini-CEX考核录像，进行模拟评分、点评、小组讨论，以尽量统一评分标准，但是从结果来看，仍然存在不足，还需要在今后的床边教学研究计划中应再进行细化和改进。

四、结束语

目前，Mini-CEX在我国的临床教学运用中已取得了一定的效果，其信度和效度逐渐被证实，得到了许多专家学者的认可。Mini-CEX具有简便易行、观察直接、考核全面、反馈及时等特点，同时考核范围中涉及医患沟通、人文关怀等内容，对于提升学生的医学人文素养有较大的助力作用。在床边教学中应用Mini-CEX考核评估学生的临床表现，更加强调因人施教，有助于学生更加深入地理解基础理论知识，提高床边教学质量，提高教师和学生对床边教学的积极性。随着Mini-CEX考核方式在国内临床教学中应用的范围不断扩大，通过优势互补，将Mini-CEX与其他方法相结合，未来临床教学与评估将获得更多的收益，床边教学的质量将得到大幅度提升，床边教学的真正意义将得到体现。