显微镜小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压性基底节区脑出血效果分析

王辉

河南兰考第一医院神经外科 兰考 475300

脑出血是高血压常见的并发症之一，具有发病突然、病程进展快和病残率、病死率高等特点。其中基底节区脑出血占高血压脑出血的70%，对内科保守治疗无效或出血量较多的患者应及时手术干预，以彻底清除血肿，迅速降低颅内压， 减少毒性物质、炎性介质对脑组织的继发损害，终止或延缓病情进展，降低并发症的发生率和改善患者的预后[1-2]。本研究通过对58例行开颅血肿清除术的高血压性基底节区脑出血患者的临床资料进行分析，以探讨显微镜小骨窗开颅血肿清除术的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院神经外科2019-05—2021-02收治的58例高血压性基底节区脑出血患者的临床资料。纳入标准：(1)符合《中国脑出血诊治指南(2014)》高血压性基底节区出血的诊断标准[2]，并经头颅CT、MRI等影像学检查明确诊断。(2)临床资料和随访资料完整。排除标准：(1)外伤性脑出血、脑干等其他部位出血。(2)脑疝形成，或合并严重心、肝、肺等重要脏器功能不全者。根据不同手术方式分为传统开颅大骨瓣血肿清除术组(大骨瓣组，28例)和显微镜小骨窗开颅血肿清除组(小骨窗组，30例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线比较

1.2方法显微镜小骨窗开颅血肿清除术：术前根据颅脑 CT检查明确血肿位置和离侧裂皮层最近的层面。取耳前颧弓上颞部做4～6 cm的直切口或弧形切口，做一直径3～4 cm的骨窗。切开硬膜，显微镜下解剖外侧裂，释放外侧裂池脊液，牵开额颞叶。电凝切开岛叶皮层进入血肿腔，应用吸引器低负压下清除血肿，以电凝止血或应用明胶海绵压迫止血。温生理盐水冲洗血肿腔，确认无活动性出血后于血肿腔中留置引流管，缝合切口。术后复查头颅CT，了解血肿清除及出血情况。血肿基本消失或<10 mL时拔除引流管[3-5]。传统大骨瓣开颅血肿清除术：气管插管全身麻醉，避开脑部重要功能及主要血管区域，应用咬骨钳做(8～10)cm×(10～12)cm大小的骨窗，经颞上回或颞中回入路进入血肿腔，清除血肿。修补缝合硬膜，去除骨瓣，常规关闭颅腔。具体手术方法参考文献[6]。

1.3观察指标及疗效评判标准(1)手术时间、住院时间、血肿清除率和再出血率。血肿清除率=血肿清除量/总血肿量×100.00%。(2)术后并发症。(3)术后随访6个月，采用日常生活活动能力(ADL)分级标准评定预后恢复效果：I级为日常生活能力恢复理想，无需帮助可独立活动。Ⅱ级为部分恢复或基本可以独立日常生活。Ⅲ级为日常生活无法自理，需他人帮助扶持。IV级为卧床，但意识清晰，生活完全失去自理能力。V级为植物生存状态。I～Ⅲ级为恢复良好，Ⅳ～V级为效果欠佳。

2 结果

2.1手术时间等指标小骨窗组的手术时间和住院时间均短于大骨瓣组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组血肿清除率和术后再出血率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术时间等指标比较

2.2术后并发症和日常生活能力小骨窗组患者的术后并发症发生率低于大骨瓣组，术后6个月时的日常生活能力优良率高于大骨瓣组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率和日常生活能力比较

3 讨论

传统大骨瓣开颅血肿清除手术治疗高血压性基底节区脑出血，能够充分暴露血肿部位、视野清晰，有利于快速和彻底清除血肿。但存在手术创伤大、术后并发症多等不足。钻孔血肿引流术为微创手术，可在局麻下进行，操作简便，适用于各部位的脑出血，但对基底节区出血量较大的患者，该术式清除血肿效果欠佳，不仅不利于有效降低颅内压，而且在非直视下进行手术，有一定的盲目性，术后再出血风险较高，临床应用亦受到一定限制[7-8]。我们通过病例对照分析，比较了显微镜小骨窗开颅血肿清除术和传统大骨瓣开颅血肿清除手术的治疗效果。结果显示，两种手术方法均可有效清除血肿，而且血肿清除率较高和术后再出血率较低，差异均无统计学意义。但小骨窗组的手术时间和住院时间短于大骨瓣组，并发症发生率低于大骨瓣组，术后6个月时患者的日常生活能力优良率高于大骨瓣组，差异均有统计学意义。与贾根来等[8]的报告结果相近。充分展现了显微镜小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压性基底节区脑出血的优良效果和可行性。其主要原因有：(1)小骨窗组根据血肿的特点选择侧裂岛叶入路施术，能够以最短路径直达血肿腔，显著减小了切口长度和骨窗面积。(2)在显微镜下实施手术操作，可充分显露血肿腔，进一步提高了操作的精准性，可尽最大程度降低对脑组织的牵拉损伤程度，有利于保持颅内压平稳。为促进神经功能的早期恢复、降低术后并发症风险、改善日常生活能力提供了重要保证。

为保证疗效，在施术时需注意：(1)显微镜小骨窗开颅血肿清除术适用于发病24 h 以内、生命体征稳定、没有发生脑疝、血肿量 40～70 mL、血肿形成比较集中，无较多散在、中线结构偏移<1.5 cm，以及双侧瞳孔无明显恶化等患者。而对于出血量较大及并发脑疝等患者应予以传统开颅大骨瓣血肿清除术[9-10]。(2)由于显微镜小骨窗开颅血肿清除术前需进行CT立体定位血肿位置，术中需要手术显微镜辅助探查颅内血肿情况。因此对术者技术水平和医院医疗设备均有较高的要求[9]。术者日常应加强显微镜小骨窗开颅血肿清除术的基本功能训练，把握好手术适应证和规范进行手术操作。同时要求医院配备有关的医疗设备。