加速康复外科理念在经尿道钬激光前列腺剜除术围术期的应用效果

郭小红 张增梅

郑州大学第一附属医院手术部 郑州 450052

良性前列腺增生症(BPH)是泌尿外科临床常见的一种疾病，也是引起中、老年男性尿路梗阻的主要疾病之一，且随着年龄增长发病率逐渐增加[1]。尿频、尿急、进行性排尿困难等是主要的临床表现，可严重影响患者的生活质量，甚至可导致肾功能严重损伤而危及生命安全。因此对符合手术指征的患者应及时干预。经尿道前列腺钬激光剜除术(holmium laser enucleation of the prostate,HOLEP)是近年来广泛开展的治疗BPH的一种微创手术方法，具有手术时间短、创伤小、恢复快等优势。但由于患者年龄偏大，常合并心、肺等基础病变，心理及生理承受能力减弱，手术耐受性差等，可影响术后顺利康复[2]。快速康复外科理念(enhanced recovery after surgery, ERAS) 是指基于循证医学的证据，采用一系列针对性措施，从而有效减少术后应激反应和并发症的发生率，降低病死率，加快患者恢复，减少住院时间，使患者得到快速康复的干预模式[3]。本研究通过病例对照分析，以探讨ERAS理念应用于HoLEP的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1临床资料回顾性分析2018-11—2021-02在我院行HoLEP治疗的92例BPH患者的临床资料。纳入标准：(1)术前行前列腺超声、膀胱镜和尿动力学等检查明确诊断且符合 HoLEP的指征[4]。(2) HoLEP手术过程顺利，术中未出现包膜穿孔等并发症。无中转开放手术。排除标准：(1)存在严重循环、呼吸、血液等系统疾病者。(2)意识不清、精神障碍者。(3)疑似前列腺癌、神经源性膀胱功能障碍者。(4)有前列腺手术史、尿道狭窄史者。以ERAS理念的引入时间为分组依据， 2020-01—2021-02的46例为ERAS组，围术期予以ERAS护理方案。2018-11—2019-12的46例为常规组，围术期采用传统护理方案。2组患者的基线资料差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者的基线比较

1.2干预方法常规组：患者入院后做好常规术前检查及访视，对伴有高血压、糖尿病等基础病变的患者遵医嘱规范用药，以控制血压和血糖水平。术前12 h禁食、8h 禁水。指导患者练习床上大小便。术中保持室内适宜温度及湿度。将灌注液加温至 37℃后备用。返回病房后继续密切监测心率、血压、呼吸、脉搏等各项生命体征。遵医嘱应用药物止痛、进行补液，防止发生水、电解质代谢紊乱。术后待肠蠕动恢复后可少量饮水，之后逐步恢复半流质饮食直至普食。妥善固定导尿管并保持通畅，持续膀胱冲洗3～5 d。严密观察冲洗液的颜色和量的变化，如有异常及时报告医生。留置导尿管期间做好尿道口及其周围皮肤的清洁和消毒等护理工作。术后2～3 d开始指导患者行膀胱功能训练，术后5～7 d拔除尿管；之后指导患者逐步离床活动。ERAS组：建立ERAS护理干预小组，成员包括手术室及病房护理人员，以及手术及麻醉医生等。查阅文献，详尽了解HoLEP的步骤、术中术后可能出现的并发症。在做好常规访视的前提下，实施ERAS宣教工作及患者的心理状态评估。耐心讲解HoLEP的方法、术后可能出现的并发症及预防措施，以及ERAS理念指导下围术期护理干预的目的、方法和优势，提高患者及家属对手术及ERAS的客观认识，从而提高配合度。加强心理疏导，解答患者的疑惑，缓解其焦虑情绪。术前6 h禁食、4 h禁水，术前 2～3 h口服碳水化合物400 mL，糖尿病患者可根据病情服用低糖或无糖饮料。进入手术室前 1 h 预先把室温升至 26 ℃～28 ℃，进入手术间后巡回护士热情接待患者，引导其熟悉手术室环境，消除陌生感。手术开始后将手术室温度恢复至24 ℃～26 ℃，在做好常规保温的基础上应用加热毯、棉腿套等保暖措施保持患者的核心体温稳定。除灌注的冲洗液提前加温备用外，将术中静脉输注的液体应用液体保温箱提前2 h及加温至 37 ℃，以减少机体热量散失。全麻完全清醒后即可少量饮水，如无恶心、呕吐，可进少量流食并逐步过渡到全量流食、半流质饮食直至普食。配合麻醉师全面评估患者疼痛程度并采用自控镇痛泵联合镇痛药物等多模式镇痛方案镇痛。适时对患者进行健康指导及心理护理，采用听音乐等方式转移患者的注意力，消除或缓解患者紧张、疼痛等不良刺激[5-6]。术后持续膀胱冲洗1～2 d。如尿液颜色变浅，24 h后可拔除尿管。麻醉完全苏醒后嘱患者适当进行床上活动，并根据其恢复情况鼓励早期下床活动，逐渐增加床下活动时间及强度。鼓励患者多饮水，以降低感染风险并发挥自身尿路冲洗作用。

1.3观察指标及疗效评判标准(1)术后临床指标：首次肛门排气时间、进食时间、持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间，以及住院时间。(2)术后视觉模拟评分(VAS)：分值范围0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。(3)术后并发症：继发出血、肺部感染、暂时性尿失禁、下肢深静脉血栓形成(DVT)、尿路感染。(4)出院时向患者及家属发放对护理工作满意度调查表，满分为100分。其中，>95分为满意，80～95分为基本满意，70～79分为一般，<70分为不满意。总满意率=(满意+基本满意)例数/总例数×100.00%。

2 结果

2.1术后恢复进食时间及肛门恢复排气时间等指标ERAS组患者术后首次肛门排气时间和进食时间，持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间，以及住院时间均短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后恢复进食时间及肛门恢复排气时间等指标

2.2VAS评分和并发症ERAS组术后24 h、72 h时VAS评分，以及术后并发症发生率均低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后 VAS评分和并发症发生情况

2.3患者及家属对临床护理工作满意度ERAS组患者及家属对护理满意度高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 患者及其家属对临床护理工作满意度

3 讨论

对实施HoLEP治疗的BPH患者，满意的效果与手术医生精湛的操作技术和围术期良好的护理干预密切相关。因此，采取措施帮助患者顺利度过围术期，减少并发症的发生风险，缩短住院时间等是临床护理工作中重要的环节之一[7]。

本研究结果显示：与常规组患者比较，ERAS组患者术后胃肠功能恢复时间、膀胱冲洗时间、住院时间等更短，术后疼痛程度更轻，且术后并发症风险更小，患者及家属对临床护理工作满意度更高。其原因在于：(1)ERAS通过缩短术前及术后患者禁食、水时间，可避免或降低因过早禁食、水可能导致的术中低血糖、血压大幅波动、胰岛素抵抗等发生风险，从而减轻手术应激反应，有利于加快机体免疫功能的恢复[8]。术中加强保温措施，可降低体温对血流动力学的不良影响；加强疼痛管理，实施多模式镇痛方案充分止痛，可减轻患者的主观痛苦感受，利于患者早期下床活动和进一步促进胃肠功能的早期恢复[9]。术后适时早期拔除导尿管和缩短膀胱冲洗时间，能够减少管道刺激，降低尿路感染、下肢DVT等并发症风险，从而为加速术后康复和护理工作获得患者及家属的满意度提供了保证。

综上所述，对行HoLEP治疗的BPH患者围手术期应用ERAS理念指导下各项护理干预，可有效缓解患者术后疼痛程度、减少术后并发症发生风险、缩短康复时间，以及提高临床护理工作质量。