胸腔镜食管癌根治术后早期肠内营养支持对老年患者恢复效果及免疫功能的影响

郭根军

河南鹤壁煤业(集团)有限公司总医院胸外肿瘤科 鹤壁 458000

食管癌是常见的一种消化系统恶性肿瘤，对无麻醉或手术禁忌证的患者，食管癌根治术是首选的治疗方法。传统开胸手术和胸腔镜微创手术因可有效延长患者的生存时间、提高其生活质量，已成为目前治疗食管癌的首选方案[1-2]。但手术作为一种侵入性操作，可在一定程度上影响患者的胃肠道功能；加之术前进食困难、术后管状胃容量减小，以及老年患者消化功能减退等原因，常导致蛋白质等营养摄入不足，而不利于术后恢复[3-4]。基于此，本研究通过病例对照分析，以探讨胸腔镜食管癌根治术后早期肠内营养支持对老年患者恢复效果及免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-01—2020-11我院胸外肿瘤科行胸腔镜食管癌根治术治疗的67例老年食管癌患者的临床资料。纳入标准：(1)术前均经影像学和病理检查确诊，并符合胸腔镜食管癌根治术的指征[5]。(2)年龄≥60岁，术前未接受过放疗、化疗。(3)术前 2周未输注白蛋白及免疫制剂。排除标准：(1)存在其他系统恶性肿瘤者。(2)合并代谢性疾病、低蛋白血症，以及严重肝、肾功能障碍的患者。(3) 存在认知功能障碍等精神系统疾病的患者。研究共纳入符合上述标准的食管癌患者67例，按照术后营养支持方法分为2组，PN组(33例)予以肠外营养支持(parenteral nutrition,PN)，EN组(34例)给予术后早期肠内营养支持(enteral nutrition,EN)。患者均签署知情同意书。

1.2方法PN组：术后6 h起予以50%葡萄糖+10%葡萄糖+20%脂肪乳+氨基酸全合一营养制剂静注。按每日所需热量(125.5 kJ/kg)计算，持续输注4 d。待患者排气后，行胃管鼻饲流食，500 mL/d，术后第 8 天逐渐过渡到经口进流质食物。EN组：术中将空肠营养管经鼻插至屈氏韧带下10～15 cm的空肠上端，或在关腹前放置空肠营养管。术后12 h即可经空肠营养管滴注葡萄糖盐水500 mL，50～100 mL/h。若无腹胀、腹痛、腹泻等不良反应，术后第2天起加用营养科配制的含有人体所需的氨基酸、蛋白质等物质的肠内营养液或瑞能(华瑞制药有限公司生产)500 mL，温度维持在36 ℃左右持续滴入，避免冷刺激引起肠痉挛或肠蠕动加快导致腹痛、腹胀和腹泻等不良反应。使用输液泵持续输注12～24 h，起始滴速30 mL/h。随后根据患者的肠道耐受情况逐渐加快至100 mL/h。总量从第2天的 500 mL逐渐增加到1 000～1 500 mL/d，一般持续 7～10 d，至能进半流质饮食为止。EN初期热量不足部分以辅助PN补充，一般3～5 d后即可过渡到全EN支持。2组患者营养液的使用均遵循由少到多、由慢到快、由低浓度到高浓度原则，逐步增加至全量。同时做好预防感染、呼吸道湿化和排痰等干预措施[6-7]。

1.3观察指标(1)术后临床指标：首次排气时间、住院时间，以及并发症发生率。(2)营养及免疫指标：术前和术后第7天采用免疫酶联试剂法检测患者的血清清蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)水平。采用流式细胞仪测定CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+。

2 结果

2.1患者的基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线比较

2.2术后首次排气时间、住院时间和并发症发生率EN组患者术后首次排气时间、住院时间短于PN组，并发症发生率低于PN组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后首次排气时间、住院时间和并发症发生率比较

2.3ALB、PAB2组患者术前的ALB、PAB差异无统计学意义(P>0.05)。PN组患者术后第7天的 ALB和PAB均较术前下降，差异有统计学意义(P<0.05)。EN组患者术后第7 天的 ALB和PAB水平虽较术前均有小幅升高，但差异无统计学意义(P>0.05)；且ALB和PAB水平高于PN组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后营养指标比较

2.4CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+2组患者术前的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+差异无统计学意义(P>0.05)。PN组患者术后第7天 的CD3+、CD4+水平低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。EN组患者术后第7天的 CD3+、CD4+水平低于术前，差异无统计学意义(P>0.05)；但其CD3+、CD4+水平高于PN组，差异有统计学意义(P<0.05)。PN组患者术后第7天 的CD4+/CD8+低于术前，差异无统计学意义(P>0.05)。EN组患者术后第7天的CD4+/CD8+高于术前，亦高于PN组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后免疫功能指标比较

3 讨论

食管癌术后营养支持的主要目的是为患者代谢提供必需的能量，改善其营养状态，从而预防和减少并发症发生，促进患者康复。营养支持的方法包括PN和EN。文献报道，营养支持的方法关系到并发症的发生率和胃肠道功能的恢复效果。虽然食管癌手术将胃管状化后重建消化道，但对小肠的消化吸收功能影响不大，因此可以通过空肠营养管早期实施EN。

ALB、PAB是反映机体营养状况的血清学指标，而CD3+、CD4+、CD4+/CD8+是反映细胞免疫功能的重要临床指标。肿瘤患者抗肿瘤免疫的主要方式是细胞免疫。T淋巴细胞主要参与机体细胞免疫活动，CD3+、CD4+细胞的数量在一定意义上反映了机体整体免疫状态；而CD4/CD8+反映的是机体免疫系统内环境稳定性，即当CD4+/CD8+明显降低时，提示机体免疫功能减退，较易发生感染并导致病情加重。

本研究结果显示，EN组患者术后首次排气时间、住院时间短于PN组，并发症发生率低于PN组，差异均有统计学意义。说明对食管癌根治术后老年患者早期开展EN，有助于促进术后胃肠功能恢复和降低并发症发生风险。本研究选用ALB、PAB作为机体营养状况的指标，以CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+作为细胞免疫学观察指标，结果发现，EN组患者术后第7 天的ALB、PAB水平，以及CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+均高于PN组，差异均有统计学意义。说明对食管癌根治术后老年患者早期开展EN，能改善和提高患者营养状态和免疫功能，缩短康复时间，减少术后并发症风险，应用效果肯定。其原因在于：(1)EN能促进肠道上皮细胞的生长和修复，恢复肠黏膜结构和功能的完整。术后早期开展EN保证了肠道对营养物质的直接吸收和利用，既满足了患者对营养物质的需求，使其营养功能得到良好改善，又能有效防止因菌群比例失调所导致的肠源性感染。(2)随着营养物质的有效利用和患者营养状态的持续改善，为机体免疫功能的恢复和提高奠定了坚实的基础，故可有效降低吻合口瘘等并发症的发生风险。(3)早期EN有助于患者早期下床活动，增强机体抵抗力，减少肺部感染的发生率和进一步缩短术后康复时间[8-9]。

在术后早期实施EN时的初期，患者易出现腹痛、腹胀，以及脂肪、糖代谢和水电解质代谢紊乱等不良反应[10]。因此，应动态监测和控制血糖，定期复查电解质、肝肾功能，准确记录出入液体量。合理控制输入营养液的总量和温度、浓度、速度，并遵循剂量由少到多、速度由慢到快的原则，不足部分由PN补充，待患者适应后逐渐增至全量，以有效预防和缓解腹痛、腹胀和脂肪、糖代谢紊乱等不良反应[11-12]。

由于本研究属于回顾性研究，样本量不大，观察时间短，因此，关于术后早期实施EN干预的作用机制和效果仍需今后扩大样本量和进行多中心、前瞻性随机研究进一步论证。

综上所述，对行胸腔镜食管癌根治术的老年患者，术后早期开展EN，有助于缩短患者的康复时间，减少术后并发症风险，改善患者的营养状态和免疫功能，应用效果肯定。