脊柱内镜下融合联合经皮椎弓根螺钉治疗腰椎不稳定患者效果分析

舒楠 吴志朋 王红建 姜星明 黄鹏博 宋晓磊

河南安钢总医院脊柱微创外科 安阳 455000

腰椎不稳定为腰椎活动范围超过正常，从而引起一系列病理改变及临床症状，并具有潜在的脊柱进行性畸形改变和神经损害的危险[1]。近年来，随着脊柱微创外科技术的发展，脊柱内镜手术已广泛应用于腰椎椎间融合术中，并取得了良好的临床效果。本研究采用脊柱内镜下融合联合经皮椎弓根螺钉治疗腰椎不稳定，有效维持了患者的脊柱稳定性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2017-10—2019-03我院脊柱微创外科行脊柱内镜下融合联合经皮椎弓根螺钉治疗的55例腰椎不稳定患者的临床资料。男29例，女26例；年龄(57.8±6.0)岁(范围：45～70 岁)。L4～532 例，L5～S123 例。诊断标准[2]：(1)有明显下腰痛并向单侧或双侧下肢放射，间歇性跛行，伴有腰椎活动受限。(2)X线腰椎动力位片测量椎间角差值>10°, 椎体间位移>4 mm。所有患者均经规范非手术治疗无效，且签署知情同意书。

1.2手术方法均由同一主任医师使用Joimax大通道(Delta)内镜(德国Joimax公司生产)、经皮椎弓根螺钉系统(北京市富乐科技开发有限公司)、可膨胀金属融合器(北京市富乐科技开发有限公司)实施手术。全身麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空。C型臂X线机透视定位手术节段椎间隙，常规消毒、铺巾。沿椎间隙平面棘突中线旁开2 cm做一切口为2 cm的切口。逐级置入扩张管道至突间关节表面。沿扩张通道旋入工作套管。再次C型臂X线机透视，确定位置满意后，取出扩张管，放入大通道内镜。使用镜外环锯及椎板钳建立工作区域(咬除上位椎板2/3，切除手术节段下关节突、保留部分上关节突，斜向处理手术节段椎间隙)。切除黄韧带至硬膜囊边缘，至暴露神经根、硬膜囊、手术节段椎间盘为止。切除椎间盘组织，刮除软骨终板。选择合适的金属融合器置入椎间隙内。C型臂X线机透视定位手术节段两侧椎弓根投影，采用空心套管针进行椎弓根穿刺，沿空心穿刺针将导针置入椎弓根内部，取出穿刺针。沿两侧导针将经皮椎弓根螺钉置入椎体内部。C型臂X线机透视经皮椎弓根螺钉位置满意，安装连接棒并固定。再次C型臂X线机透视确认椎间融合器和钉棒内固定物安装位置正确。探查确认神经根及硬膜囊松弛程度满意、无活动性出血，缝闭切口，无菌敷料包扎。术后常规使用抗生素2～3 d预防感染。术后第3天可在胸腰支具辅助下离床活动，佩戴胸腰支具6～8周。3个月内以卧床休息为主，避免负重、剧烈运动、弯腰等活动。术后随访(26.5±6.4)个月(范围：16～40个月)。

1.3观察指标及效果评价(1)手术时间、术中出血量和术后卧床时间。(2)术前、术后第3个月、末次随访时，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[3]评估患者的疼痛强度：用0～10分表示，0分为无痛，10分为剧痛。分值越高，表示疼痛越激烈。采用功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评估患者的腰椎功能[4]：总分50分。分值越高，说明腰椎功能越差。(3)末次随访，采用Suk[5]标准判断植骨融合情况。采用改良MacNab 评分量表[6]判定疗效：症状完全消失，恢复原来的工作和生活为优。有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响为良。症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活为可。治疗前后无差别，甚至加重为差。以优、良例数计算优良率。

2 结果

本研究手术时间为(180.70±15.30)min(范围：150～220 min)，术中出血量为(133.60±32.20)mL(范围：100～200 mL)，术后卧床时间为(2.80±1.10)d(范围：2～5 d)。术中均未发生脑脊液漏及神经根损伤。术后随访期间患者的VAS评分、ODI指数均较术前逐渐显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。末次随访，植骨均融合，未发生椎弓根螺钉断裂、融合器移位等并发症。按改良MacNab标准评定疗效：优37例，良13例，可5例。优良率为90.91%(50/55)。

表1 手术前后患者的VAS评分、ODI指数比较

3 讨论

腰椎不稳定主要临床表现为明显腰痛并向单侧或双侧下肢放射、间歇性跛行，以及伴腰椎活动受限[7-9]。坚强内固定与椎体间植骨融合术是有效的治疗手段[10-12]。临床上常采用后入路腰椎椎间融合术(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)术式，但术中因需广泛剥离椎旁肌肉、切除后方韧带复合体结构，而影响术后腰椎的稳定性。同时需牵拉神经根及硬膜囊，有造成神经根损伤的风险。故术后容易出现腰背部疼痛、无力等临床症状，影响远期效果[13-14]。

脊柱内镜镜下融合术是通过套管逐级扩张，建立一个工作区域。在此区域内完成减压、植骨、融合器置入等操作。本研究通过咬除患侧下关节突、椎板下2/3，以及斜向处理椎间隙获得足够的手术操作空间[15]。该术式保留了脊柱后方复合结构，减少了椎旁软组织剥离，故对维持脊柱稳定性有重要临床价值。术中因无需显露出口神经根，可减少神经根及硬膜囊的过度牵拉，故可降低神经根、硬膜囊损伤的发生率[16]。

本研究采用脊柱内镜下融合联合经皮椎弓根螺钉治疗腰椎不稳定，术后随访期间患者的VAS评分、ODI指数均较术前逐渐显著改善，差异有统计学意义。末次随访，植骨均融合，未发生椎弓根螺钉断裂、融合器移位等并发症。优良率达90.91%。关于手术时间相对较长的原因，可能与经皮椎弓根螺钉置入、镜下完成椎管减压、椎间隙及软骨终板处理等操作难度较大有关。

通过临床实践，我们初步体会到，为保证手术效果，需注意：(1)需在C型臂X线机透视下明确工作通道位于平行于椎间隙水平，以减少融合器置入时骨性终板切割及神经损伤风险。(2)可保留上1/3椎板及1/2关节突关节作为“保护屏障”，以减少套管挤压、切割损伤出口神经根风险。(3)手术过程中应先减压、置入椎间融合器，再进行置钉，以避免椎弓根螺钉占据操作空间，影响手术操作。(4)椎间隙高度应恢复至邻近正常节段水平，以避免因椎间隙过度撑开引起的神经损伤症状。

本研究为回顾性病例对照分析，样本量较少，术后随访时间短，需进一步延长随访时间和进行多中心、大样本、前瞻性随机临床研究，以期获得更可靠的结果。