女性盆腔少见囊实性病变MSCT表现及临床特征分析
2022-05-19黄振东钟春燕黄莲英李瑞雄
黄振东，钟春燕，黄莲英，李瑞雄
(1. 右江民族医学院研究生学院，广西 百色 533000；2. 右江民族医学院附属医院放射科，广西 百色 533000；3. 广西南宁市邕宁区人民医院，广西 南宁 530000；4. 右江民族医学院附属梧州医院医学影像科，广西 梧州 543000)
女性盆腔内囊实性病变并不罕见，较常见为来源于附件区的肿瘤及附件囊肿，如上皮源性肿瘤、囊肿，影像诊断相对容易。但对于部分少见肿瘤，如卵巢甲状腺肿、卵泡膜细胞瘤、盆腔结核性包块、淋巴瘤、透明细胞癌及颗粒细胞瘤等，其发病率较低，临床症状、实验室检查及影像学表现缺乏特异性，术前诊断存在较大困难。MSCT是目前显示盆腔病变的常用影像学检查方法，对于定性及定位具有巨大优势[1]。本文收集2020年1月—2021年9月在右江民族医学院附属医院就诊的18例经手术病理证实的盆腔内少见囊实性病变患者资料，对其MSCT征象及临床特征进行分析，旨在提高对盆腔少见囊实性病变的术前诊断水平。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月—2021年9月在右江民族医学院附属医院就诊的18例经手术病理证实的盆腔少见囊实性病变患者的MSCT征象及临床特征，包括卵巢甲状腺肿、卵巢卵泡膜细胞瘤、盆腔结核性包块、淋巴瘤、卵巢透明细胞癌及卵巢颗粒细胞瘤。
1.2 检查方法 采用美国GE revolution 256层能谱CT或德国西门子Definite AS 128层螺旋CT机扫描。扫描前嘱患者充分饮水充盈膀胱，全部患者均行平扫及增强扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，扫描层厚及层间距均为5 mm，扫描范围从双肾下极至股骨上端水平。增强使用高压注射器经肘静脉注射碘佛醇，对比剂用量2 ml/kg，速率3 ml/s，增强扫描2期(动脉期30 s，静脉期60 s)。扫描图像均取层厚为5 mm、重建间隔1 mm软组织算法重组，窗宽250～350 Hu，窗位40 Hu。薄层重组后图像传入影像工作站进行后处理，并行多平面重组等后处理。
1.3 结果分析 所有的CT检查结果由两名主治医师分别在影像工作站上进行独立阅片，对病灶进行判读及分析，如意见不一致则共同讨论协商统一意见，对于病灶的征象包括：病灶的位置、病灶的大小、病灶的形状、病灶的边界、病灶的密度、增强扫描病灶强化情况、病灶邻近组织改变。
2 结果
2.1 组织病理类型 卵巢甲状腺肿5例、卵巢卵泡膜细胞瘤3例、盆腔结核性包块2例、淋巴瘤2例、卵巢透明细胞癌1例、卵巢颗粒细胞瘤5例。
2.2 临床特征 大多患者以腹部隐痛、腹胀、月经不调就诊，少数患者于体检时发现，临床特征见表1。
表1 18例女性盆腔包块性病变患者的临床资料
2.3 MSCT表现 ①卵巢甲状腺肿5例，均为单发，类圆形，边界清楚，最大横径5～16.6 cm，均呈囊实性，2例囊性部分CT值>50 Hu呈高密度，其余3例囊性部分为低密度(15 Hu
A、B：盆腔右侧卵巢甲状腺肿，病变边界清晰，其内含有高密度囊腔(CT值约58 Hu)，增强扫描囊腔未见明显强化(箭头部分)；C ：另1例盆腔右侧卵巢甲状腺肿，增强扫描实性部分明显强化，呈“甲状腺强化”。
A：平扫右侧附件区囊实性肿块，以实性为主，肿块实性部分密度(绿色箭头部分，CT值约39 Hu)与同层面子宫肌壁密度相似(红色箭头部分，CT值约38 Hu)；B：动脉期肿块轻度强化(绿色箭头部分，△Hu=6 Hu)，低于子宫肌壁(红色箭头部分，△Hu=28 Hu)；C：静脉期强化对比差异更加明显。
A：盆腔内膀胱上方囊实性包块，以囊性为主，实性部分见条状钙化灶；B、C：增强扫描实性部分呈延迟强化；D：行胸部CT平扫于右肺上叶见浅淡的结核病灶。
A、B：右侧髂窝区见一类圆形软组织密度影，边界清，密度均匀，增强扫描肿块轻度均匀强化，未见低密度不强化区；C：肿块包绕周围动脉但不侵犯。
A：平扫盆腔右侧多房囊实性肿块，内见多发分隔状囊性低密度区；B、C：增强扫描明显持续性强化。
A：平扫右侧附件区囊实性肿块，内见囊性低密度区，边界尚清；B、C：增强扫描实性部分明显强化，其内可见多发迂曲血管影，呈“毛细血管网”分布。
3 讨论
3.1 卵巢甲状腺肿 卵巢甲状腺肿(struma ovarii，SO)是一种罕见的单胚层成熟性畸胎瘤，定义为卵巢结构中存在异位甲状腺组织[2]，其主要成分为甲状腺组织(含甲状腺组织50%以上)，以良性为主，本病的发病率较低，占卵巢肿瘤的0.3%～1%[3]。本研究5例患者中有1例患者因腹部疼痛就诊，该患者病灶大小为17 cm×10 cm×19 cm，子宫及周围肠管明显受压移位，临床症状可能与病灶压迫周围组织有关，1例以月经不调就诊，其余3例无明显症状，因体检或自身触及盆腔包块就诊，17%的SO患者可出现Meigs综合征，即出现胸腹水、CA125升高，本组5例SO有1例CA125升高，所有患者均无甲亢症状，甲功全套均未见异常。有文献报道，SO通常表现为单侧附件区囊实性肿块，双侧较少见，本研究收集5例，均为单侧，与既往研究一致[4]；且4例表现为囊实性，有2例囊腔内CT值>50 Hu，高密度的囊腔是SO较为特异性征象，研究认为这并非囊腔本身的密度增加，而是可能与滤泡内含有丰富的甲状腺素有关，甲状腺素有很强的衰减X线能力[5]，增强扫描SO实质部分有不同程度强化或明显强化，部分病变呈“甲状腺样强化”，这与SO实性部分含有甲状腺组织有关，当SO实性部分含有甲状腺成分越高时，强化越为明显。如女性盆腔内出现囊实性包块，囊性部分密度较高，增强扫描出现实性部分有明显强化提示SO可能。
3.2 卵巢卵泡膜细胞瘤 卵泡膜细胞瘤(ovarian thecoma，OT)来源于卵巢性索间质，是最常见的良性卵巢实性肿瘤，几乎全部为良性，术后极少复发[6]，好发于绝经期前后妇女，30岁以下发病率极低，本研究3例患者的年龄分别为23岁、62岁、76岁，与既往研究不相符[7]。可能与样本量较小有关，临床表现：下腹部疼痛、腹胀，仅有1例CA125升高、1例HE-4升高。本组3例患者的CT平扫表现为盆-腹腔单发囊实性肿物，以实性为多见，实性部分密度与子宫肌层密度相似，边界清晰，CT值约35～47 Hu，本组有1例密度不均匀，大小约21 cm×13 cm×21 cm，可见囊性低密度区，笔者推断肿块本身较大，可能与囊性变有关，增强扫描呈轻度强化(△Hu<20 Hu)，强化程度明显低于子宫肌壁的强度(△Hu>50 Hu)，两者强化后形成明显对比，故盆腔包块性病变出现以下CT征象应考虑卵泡膜细胞瘤的可能：绝经前后妇女，单发的附件区肿块，CT平扫以实性为主，实性部分密度与子宫肌壁相同，增强扫描强化程度明显低于子宫肌层。
3.3 盆腔结核性包块 盆腔结核是盆腔炎性包块性病变的常见类型之一，极易误诊为附件肿瘤性病变[8]，多数盆腔结核患者继发于肺结核，有3%～15%肺结核患者可伴有盆腔结核，其中女性最常见为输卵管结核，是女性不育的重要因素[9]。本组1例盆腔结核在术后病理确诊之后行胸部CT扫描，于右肺上叶尖后段发现浅淡的结核病灶，另1例已经进行抗结核治疗2年且胸部结核病灶基本吸收，后因下腹部不适就诊；盆腔结核临床症状缺乏特异性，大多以腹痛、腹胀就诊，部分患者因原发性不孕就诊，而结核的典型症状：消瘦、午后低热、夜间盗汗等较为少见[10]。本组2例患者均以下腹部不适就诊；实验室检查并无特异性，有1例C反应蛋白轻度升高，其余未见明显异常，在MSCT中，2例平扫均表现为囊实性病变且以囊性为主，病灶实质内可见条状钙化灶，增强扫描包块实性部分呈延迟强化，这同肺内结核瘤强化原理类似，与含有大量的成纤维细胞及反应性增生有关，增强实性部分对造影剂摄取较慢，囊性部分未见明显强化，与其内含有大量干酪样坏死物质有关；故当盆腔包块表现为囊实性、边界不清，实性部分伴有钙化，增强扫描实性部分呈延迟强化，应考虑盆腔结核可能，行胸部CT发现肺部结核性病灶则可进一步增强诊断的信心。
3.4 淋巴瘤 淋巴瘤是淋巴结及淋巴组织起源的恶性肿瘤，常表现为淋巴结无痛性肿大及局部肿块，若肿瘤侵犯周围免疫器官则相应组织器官受累，侵犯血液系统则表现为血液恶性肿瘤，临床上表现为颈部、纵膈、腹部淋巴结肿大，并伴有发热、消瘦、盗汗等全身症状，但以盆腔包块为首发症状的淋巴瘤较为少见，常常误诊为卵巢恶性肿瘤而进行手术治疗[11]。本组盆腔淋巴瘤MSCT 主要表现为盆腔右侧类圆形软组织肿块，边界清晰，密度均匀，未见液化坏死低密度区，动脉期肿块呈轻度强化，静脉期强化进一步提高，强化较为均匀，肿块对周围血管包饶但不侵犯，血管壁保持完整，此为其较特异性的征象，本组中1例伴有纵膈淋巴结肿大。盆腔淋巴瘤的MSCT表现为边界清楚、密度均匀的软组织肿块，伴有全身其他部位淋巴结肿大，增强扫描均匀强化，肿块不侵犯血管，淋巴瘤多采用全身化疗或分子靶向治疗[12]，因此，术前诊断对于后续治疗方案的制定尤为重要。
3.5 卵巢透明细胞癌 卵巢透明细胞癌(ovarian clear cell carcinoma，OCCC)是一种起源于卵巢上皮的恶性肿瘤，目前发病机制尚不明确，有可能与苗勒上皮有关，在临床上发病率较低，其是卵巢上皮性肿瘤预后最差的类型，复发率高，对化疗药物并不敏感，因此，术前诊断对疾病预后尤为重要[13]。卵巢透明细胞癌好发于成年女性，且早期临床症状并不明显，本组患者以腹痛、腹胀为主要症状就诊，患者术前肿瘤全套CA125、CA153、CA199、HE-4升高，血钙升高，在MSCT平扫中，均呈囊实性，且以多房囊性部分为主，这与时晓清等[14]报道相符，实性部分向腔内突出，边界清晰，均合并少量盆腔积液，增强扫描动脉期明显强化，静脉期仍然表现为持续强化，本病 MSCT相对缺乏特异性，但出现以下征象则提示透明细胞癌可能：呈单侧囊实性、多房性囊肿，增强扫描为明显持续均匀性强化，最后确诊需要病理活检，术前MSCT可清晰显示肿瘤的大小、位置、边缘、血供、淋巴结转移等情况。
3.6 卵巢颗粒细胞瘤 卵巢颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor of the ovary，GCTO)是来源于性索-间质的低度恶性肿瘤，以成人型颗粒细胞瘤多见，本组5例患者，4例为成人型，1例为幼儿型，均为单侧卵巢发病，与既往报道[14]一致。颗粒细胞瘤的病因及发病机制尚不明确，有学者认为其可能与内分泌紊乱、肥胖等因素导致卵巢颗粒细胞异常性增生有关[15]，肿瘤有分泌雌激素功能，故患者常以月经紊乱、阴道不规则流血就诊，本组5例患者平均年龄42.2岁，3例以月经紊乱就诊，2例以腹痛就诊，雌激素水平实验室检查中1例出现雌二醇水平升高；在MSCT表现为囊实性肿块为主，均为单侧卵巢发病，形态规则，包膜完整，平扫呈不均匀低密度影，含有多发囊性低密度区，增强扫描后3例患者病灶内部出现迂曲的供血动脉，实性部分轻中度强化，在毛旭等[16]研究中，13例卵巢颗粒细胞瘤，有6例病灶周围及内部可见供血动脉网，这与本研究存在一致性。
综上所述，虽然MSCT对于女性盆腔少见囊实性病变的术前诊断及鉴别诊断仍有一定困难，但部分少见病变仍有其特异性的影像表现。出现囊实性包块，囊性部分密度较高，增强扫描出现实性部分有不同程度的强化提示卵巢甲状腺肿；绝经期前后妇女，单发的附件区肿块，CT平扫实性部分密度与子宫肌壁相同，增强扫描强化程度低于子宫肌层则提示卵泡膜细胞瘤；原有结核病史，实性部分伴有钙化，增强扫描实性部分呈延迟强化，应考虑盆腔结核可能；淋巴瘤表现为密度均匀软组织肿块，坏死少见，肿块不侵犯血管；卵巢颗粒细胞瘤患者内分泌紊乱，实验室检查雌激素水平有不同程度升高，MSCT表现为病灶内部出现增粗迂曲的供血动脉。
