每搏变异度用于重症急性胰腺炎患者中的临床实用价值研究

陈英金，李伟，陈志慷

(福建医科大学附属三明市第一医院重症医学科，福建 三明 365000)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)早期伴有大量炎症介质释放，这种全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)可以造成血管通透性的改变，引起全身毛细血管渗漏，大量液体分布在外周扩张的血管，造成有效循环血容量的相对不足，同时胰腺周围与腹腔积液的形成都会造成患者早期的低血容量状态，引发患者顽固的低血压，导致患者组织持续低灌注的状态，造成器官衰竭的进一步加重。同时，SAP可导致多脏器功能损伤，其中以急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory，ARDS)是最常见且最严重的并发症之一，其特点不仅与通气血流比例失调有关，也与肺水肿所导致的分流及弥散障碍有关[1-2]。既往临床常采用平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、乳酸(Lac)、尿量等监测容量，但在补液过程中难以连续监测每搏变异度变化及其他血流动力学指标变化，对容量评估缺乏准确性[3]。如何快速有效地检测患者指标变化情况，反映患者的病情变化，对临床治疗SAP患者具有重要意义。本研究尝试采用每搏量变异度(SVV)监测指导SAP患者进行体液复苏治疗，以期为临床提供一个快速有效的治疗方案，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性研究，选取2018年10月—2021年6月期间我科收治的96例SAP患者作为研究对象，纳入标准：①SAP诊断明确[中国急性胰腺炎诊治指南(2019)][4]；②机械通气(vt>8 ml/kg)。排除标准：①心律失常患者；②既往有严重高血压、冠心病者；③既往有严重肺部疾病者；④既往有慢性肾功能不全者；⑤治疗前合并其他器质性病变；⑥孕妇；⑦年龄<18周岁。将入选者按随机数字表法分为观察组与对照组各48例，两组资料经对比有分组比较价值(P>0.05)，见表1。该项研究已获得福建医科大学附属三明市第一医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 对照组患者给予常规液体复苏治疗，评估患者MAP、CVP、动静脉二氧化碳分压差(Pcv-aCO2)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、Lac以及尿量情况。但上述指标有一项不达标时，对患者进行被动抬腿试验(PLR)，若试验结果呈阴性，并排除心源性因素，根据指标情况补充相应的生理需求量。若试验结果呈阳性，则给予患者500 ml晶体液，5～10 min静脉滴注完毕，再次评估患者指标。若达标则完成治疗，若不达标，则继续进行PLR试验，并进行相应治疗，步骤与上述重复，直至指标达标后完成治疗。

观察组患者采用微截流监测SVV行目标导向液体复苏治疗，SVV监测患者情况，若SVV<13%，并排除心源性因素，补充生理需求量。若SVV>13%，则给予患者液体冲击治疗，200 ml晶体液，10 min内静脉滴注完毕。再次评估患者情况，若SV上升<10%，则排除心源性因素，补充生理需求量，指标达标后完成治疗。若SV上升>10%，则继续进行液体冲击治疗，方法同上，治疗后再次评估，直至SV上升<10%，补充生理需求量后指标达标，完成治疗。具体流程见图1。

图1 诊疗流程图

1.3 观察指标及评价工具 观察两组干预后6 h及48 h的液体输注总量、复苏后复苏时间、机械通气时间、ICU入住时间。统计两组并发症(常见并发症包括心力衰竭、腹腔出血、胰腺假性囊肿、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能综合征)及死亡率。

2 结果

2.1 两组液体输注总量比较 两组干预后6 h的液体输注总量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后48 h，观察组液体输注总量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组液体输注总量比较 单位：ml

2.2 两组复苏时间、机械通气时间和ICU入住时间比较 观察组复苏时间、机械通气时间和ICU入住时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组复苏时间、机械通气时间和ICU入住时间比较

2.3 两组并发症及死亡率比较 两组并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)，而死亡率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组并发症及死亡率比较

3 讨论

SAP作为临床一类预后十分危重的急腹症，拥有较高的死亡率，且并发症多，因此治疗难度大。在致病诱因方面，临床达成的共识是胆道疾病、暴饮暴食及长期酗酒等[5]。随着现代外科技术的不断升级，SAP 致死率逐年下降。在SAP患者的抢救过程中，建立早期液体复苏支持十分必要，可有效预防SAP患者低血容量性休克，改善预后结局[6]。苏健伟等[7]认为若能在发病72 h内合理的液体复苏，则可明显改善预后，降低全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭的发生率，这是液体复苏的“黄金阶段”。

近年来，有关SAP液体复苏的研究逐渐被临床所关注。既往临床常采用中心静脉压监测容量，但在患者补液时难以做到连续性监测，评估不够准确[8]。本课题通过监测患者SVV指导体液复苏治疗，结果显示：两组干预后6 h的液体输注总量比较，差异无统计学意义；干预后48 h，观察组液体输注总量低于对照组；观察组复苏时间、机械通气时间和ICU入住时间均短于对照组，差异有统计学意义；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义。由此说明SVV监测能实时同步监测患者情况，并进行实时评估，有效提高了评估的准确性。这一结论与罗彦等[9]研究中提出的采用SVV监测重症监护病房脓毒症机械通气患者液体复苏中较常规CVP，能缩短复苏时间，降低Lac、HR、去甲肾上腺素使用剂量及24 h心力衰竭发生率，SVV能更好地指导脓毒症机械通气患者的液体治疗取得一致。主要由于SVV是连接微截流的重要指标之一，一般正常呼吸时SVV变异范围在0.67～1.33 kPa，当受到机械通气正压影响，SVV会在吸气时达到最大值，呼气时降至最低值，若出现容量不足的情况，则SVV变化较大，因此可视为前负荷的反应性指标。总之，本课题通过监测患者SVV指导体液复苏治疗，对临床治疗重症急性胰腺炎患者价值较高，具有一定创新性[10]。

综上所述，采用SVV监测目标导向液体复苏有效准确地评估了SAP患者的液体复苏情况，有效减少患者复苏液体量，缩短复苏时间、机械通气时间和ICU入住时间，并发症发生率减少，值得临床推广应用，具有广阔的应用前景。但本文也存在一定不足之处，由于所选样本少，观察时间短，结果可能存在偏倚，该结论有待扩大样本量，延长观察时间做进一步研究。