卵巢癌合并卵巢脓肿一例

李萍 石珊珊

卵巢癌是一种妇科常见的恶性肿瘤，致死率居高不下，位居女性生殖系统肿瘤的首位。因早期发病隐匿且缺乏有效的筛查手段，约70%的患者发现时已是晚期。早期卵巢癌预后较好，5 年生存率高达90%以上；但晚期预后不良，5 年生存率不足30%。并且有近七成的患者在术后3 年左右复发，无治疗间期逐渐缩短，危及患者生命。与卵巢癌相比，卵巢癌合并卵巢脓肿在临床上极为罕见，其诊断、鉴别诊断及治疗均与卵巢癌有所不同，本文报道我院收治的卵巢癌合并卵巢脓肿1 例，回顾其诊断及治疗过程，并结合相关文献复习，以期能为临床提供该病诊断及治疗的相关经验及思路。

病例资料

一、主诉及病史

患者女，42 岁。因“下腹痛1 个月，加重10 d，B超发现附件区包块10 d”于2021年5月16日入院。患者1 个月前开始出现下腹痛，起初程度较轻，时有时无，10 d 前下腹痛程度加重，以左侧为主，伴有腰部坠痛不适及肛门坠胀感，不伴发热，无阴道流血及排液。妇科检查：子宫后位，大小正常，形态规则，轻压痛，左侧附件区可扪及一6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm 大小的囊实性包块，边界不清，活动度欠佳，压痛明显，无反跳痛，余未见异常。B超检查示左侧附件区回声杂乱，范围约6.1 cm×3.8 cm×3.6 cm，彩色多普勒超声（彩超）血流显像探及较丰富的血流信号，其内探及大小约2.8 cm×2.5×cm×2.0 cm 的囊状暗区；盆腔少量液性暗区，最深约1.4 cm。MRI 检查示左侧附件区占位性病变，最大截面积6.0 cm×5.5 cm×3.6 cm，盆腔积液。

二、入院后辅助检查

2021 年5 月17 日血肿瘤标志物癌抗原125 76.30 U/mL（参考值范围0～35 U/mL），癌抗原724 131.22 IU/mL（参考值范围0～7 IU/mL）。血液分析、CRP 及降钙素原正常。其余实验室检查结果均正常。复查子宫、附件彩超示左侧附件区不均质回声包块（考虑巧克力囊肿），大小6.3 cm×5.6 cm×4.0 cm，部分透声差，探头加压有流动感；盆腔积液。2021 年5 月19 日盆腔强化MRI 检查提示：①左侧附件区多发异常信号，大小6.4 cm×5.5 cm×3.9 cm，增强扫描呈囊壁及实性成分明显强化，符合肿瘤MRI 表现，恶性肿瘤可能（图1）；②右侧附件区囊性病变，囊肿可能；③子宫肌瘤；④盆腔积液。初步诊断考虑盆腔包块来源为输卵管、卵巢脓肿，卵巢巧克力囊肿，卵巢恶性肿瘤。

图1 一例卵巢癌合并卵巢脓肿患者术前盆腔强化MRI 影像表现

三、处 理

患者子宫及左侧附件区压痛明显，考虑输卵管、卵巢脓肿不排除，给予头孢呋辛钠1 g，每8 h一次，加奥硝唑氯化钠注射液250 mL，每日2 次抗菌药物静脉滴注抗感染治疗，效果较好，患者腹痛减轻。应用抗菌药物前行宫颈管分泌物细菌培养加药物敏感（药敏）试验，结果为革兰阳性球菌-粪肠球菌，对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺等抗菌药物敏感。2021 年5 月21 日在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见盆腔少量腹水，约20 mL，取腹腔冲洗液术中送脱落细胞学检查；子宫水平位，稍大于正常，左侧卵巢囊实性增大，大小7.0 cm×6.0 cm×4.0 cm，与骨盆后壁及左侧壁粘连，外包膜尚完整，双侧输卵管、右侧卵巢外观未见异常，遂钝锐性分离粘连后，行左侧附件切除术，分离粘连过程中，囊肿破裂，可见黄色、黏稠脓液流出，考虑卵巢脓肿，留取脓液术中送细菌培养加药敏试验。切除左侧附件术中送快速病理检查，结果为（左侧）卵巢腺癌，待常规及免疫组织化学（免疫组化）进一步分类确诊，输卵管未见癌。考虑为卵巢腺癌（Ⅰc 期），遂行全子宫+右侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术+骶前淋巴结清扫术+大网膜切除术+阑尾切除术。术中腹腔冲洗液脱落细胞学检查未找到癌细胞；脓液细菌培养及药敏试验示未发现细菌，培养48 h 无细菌生长。考虑和术前应用抗菌药物，且脓液大部分为坏死组织形成有关。术后根据术前宫颈管分泌物细菌培养及药敏结果，给予万古霉素1 g 静脉滴注，每12 h抗感染治疗一次，术后复查血液分析、CRP 及降钙素原等炎性指标，均未见异常。术后常规病理结果为（左侧）卵巢中-低分化腺癌（图2A），切面：6.0 cm×5.0 cm，大部分区域为子宫内膜样腺癌，局部区域呈乳头状癌病理改变（图2B），输卵管未见肿瘤；阴道壁切缘、“大网膜”“右侧骨盆漏斗韧带”均未见肿瘤； “左盆腔”淋巴结（0/4）、“右盆腔”淋巴结（0/6）、“骶前”淋巴结（0/3）及“腹主动脉旁”淋巴结（0/2）均未查见转移癌。免疫组化染色结果示ER 部分（+）、PR 局部（+）、CK7（+）、Vimentin 部分（+）、p16（+）、p53 局部（+）、WT-1（-）、NapsinA（-）、Ki-67index50%。术后诊断：左侧卵巢子宫内膜样腺癌（Ⅰc 期），慢性宫颈炎；右侧卵巢黄体囊肿伴出血，右侧输卵管未见明显改变；（子宫）平滑肌瘤；慢性阑尾腔闭锁。术后给予8 个疗程的TC 方案（紫杉醇180 mg +卡铂0.5 g），3 周为1 次化学治疗疗程。术后随访6 个月，未见肿瘤及脓肿复发，因术后时间尚短，仍需进一步随访观察。

图2 一例卵巢癌合并卵巢脓肿患者术后病理检查结果

讨 论

卵巢癌以腺癌多见，合并卵巢脓肿者罕见，常以盆腔脓肿行抗菌药物治疗为主，且该患者卵巢肿瘤标志物异常升高不明显，故临床上容易漏诊和误诊。因卵巢癌早期起病隐匿、恶性程度高、复发率高、治疗难度大等临床特点，严重威胁妇女健康甚至生命。70%以上的卵巢癌为卵巢上皮性癌，手术辅以铂类为基础的化学治疗等初始治疗后，大部分患者能获得临床缓解，其病死率居妇科肿瘤之首，且5 年复发率高达70%，5 年生存率极低。因此，通过对此病例的分析，早期诊断和早期手术治疗，在患者的预后方面有重要的意义。

卵巢癌合并卵巢脓肿患者不管是卵巢癌还是卵巢脓肿的临床表现均不典型，主要临床表现为下腹痛，无发热，无恶心、呕吐等消化道症状，无特异性。临床上不管输卵管卵巢脓肿还是卵巢癌，均应尽早行探查术，因为脓肿一旦破裂，可引起严重的感染性休克及其相关并发症，而卵巢癌恶性程度高、预后差，严重者可危及患者生命安全。对于本例患者，不管是卵巢脓肿还是卵巢癌，及时、正确的诊治尤为重要，选择恰当的手术时机更为重要。而在实验室检查方面，本例患者更是无特异性表现，癌抗原125 稍高于正常，CRP 及降钙素原均正常，故增加了临床诊断和鉴别诊断的难度。

超声检查是临床诊断的首选且常用的方法之一。研究表明超声在诊断卵巢脓肿时特异度和灵敏度较高，但是有些脓肿患者超声表现不典型，与卵巢癌鉴别困难，常会误诊，本例患者术前超声检查就提示卵巢巧克力囊肿可能性较大，此时需要CT 或MRI 辅助检查，以协助进一步鉴别诊断。

CT 或 MRI 能够就卵巢肿瘤的位置、形态、大小及其与周边组织的关系进行观察，有助于分辨肿瘤良恶性，在鉴别诊断方面为临床提供一定的依据。与CT 比较，MRI 对软组织的显影更为清晰，在早期鉴别卵巢肿瘤良恶性上有重要意义。同时，MRI 能够避免 CT 扫描时产生的伪影干扰，通过二维、三维的方式，将检查部位的肿瘤组织及其病变具体情况清晰呈现出来，相较于CT，MRI 更有助于卵巢肿瘤良恶性的鉴别诊断。本例患者盆腔强化MRI 结果提示符合肿瘤MRI 表现，恶性肿瘤可能，可进一步协助诊断和鉴别诊断。

术中冰冻切片检查对恶性肿瘤的灵敏度和阳性预测值均较高，分别可达80%和100%，在肿瘤良恶性鉴别和诊断中具有重要的意义，但在区分原发性和转移性卵巢肿瘤方面仅是中等灵敏度，因此还需与转移性肿瘤进一步鉴别诊断，这需要结合术后常规病理及免疫组化检查。该病例为42 岁育龄期女性，确诊前有盆腔包块、肿瘤标志物升高不明显，血象稍高于正常，抗菌药物治疗有效，影像学怀疑恶性肿瘤，术中快速病理提示卵巢腺癌。因此，术中需要送快速病理检查进一步鉴别诊断卵巢脓肿和卵巢恶性肿瘤，以防漏诊和误诊，并且指导进一步的手术方式。

卵巢癌合并卵巢脓肿治疗方法以手术为主，辅以抗菌药物抗感染治疗及进一步的放射治疗、化学治疗、靶向治疗等，Ⅰ期患者预后相对较好。卵巢癌的手术治疗是最基本的治疗手段之一。对Ⅰ期患者，应进行全面分期手术治疗；对晚期患者则应行肿瘤细胞减灭术，尽量做到满意或者理想的手术切净程度（无肉眼残留病灶）。手术是否理想是影响患者预后的一个独立且重要的因素。对于有生育要求的年轻患者，符合条件者可尝试保留生育功能的手术，该患者年龄42 岁，已无生育要求，故可行全面分期手术，以期获得更好的治疗效果和预后。

卵巢癌患者术后大部分需要行进一步辅助化学治疗，除Ⅰa 或Ⅰb 期及高分化患者，建议严密观察随访外，其余术后均建议进行辅助化学治疗。以铂类（卡铂/顺铂）为基础，联合紫杉醇类药物进行静脉全身化学治疗（3 周疗法）是目前临床上公认的卵巢癌标准化学治疗方案，早期高危患者化学治疗3～6 个疗程，浆液性癌需行6 个疗程，晚期卵巢癌一般常规进行6～8 个疗程。根据不同患者术后具体复查结果及病情，决定是否需要行进一步放射治疗。本例患者术后给予足量、足疗程抗菌药物治疗，未见脓肿复发，给予紫杉醇+卡铂治疗8 个疗程，未见肿瘤复发。

卵巢脓肿抗菌药物的选用需要根据抗菌谱有针对性、足量、足疗程地治疗。因为卵巢癌患者手术范围广，术后抵抗力相对较低，根据具体的细菌培养及药敏结果，选择有效抗菌药物，足量、足疗程治疗是必需的，否则一旦引起术后感染或者复发，后果会比较严重，严重者可引起感染性休克及其相关并发症，危及患者生命。

卵巢癌患者的预后与肿瘤的具体细胞学类型、临床分期、手术切净程度、肿瘤大小、肿瘤标志物及年龄等因素有关。卵巢脓肿预后与抗菌药物选择、手术切净程度及患者个体情况差异等有关。本例患者为中年女性，卵巢腺癌Ⅰc 期，术后根据药敏试验及时、足量、足疗程给予抗菌药物治疗，并给予足疗程化学治疗，随访6 个月，未见脓肿及肿瘤复发。

综上所述，卵巢癌合并卵巢脓肿在临床上很少见，因早期临床表现无特异性，两者难以鉴别，导致术前很难明确诊断，常引起漏诊和误诊，确诊需靠术后病理检查。因卵巢脓肿的治疗常以抗菌药物为主，若非手术患者，则常导致恶性肿瘤的漏诊，从而导致肿瘤进展至晚期，严重影响患者的预后。因此，对于临床上可疑的卵巢癌合并卵巢脓肿患者，待炎症急性期控制后，及时行进一步手术治疗，并根据具体手术情况和术后病理结果，重新评估患者病情和行进一步治疗，可降低误诊和漏诊的发生率，对患者预后也会有很大改善。