张从正“三消当从火断”理论及其对后世治疗消渴的探讨

马兰 刘湘玲

摘要：“三消之说当从火断”出自张从正《儒门事亲》卷三，首次理论性的论述了消渴病机火热为本，丰富了三消三渴分类，载调、下、节兼顾治消大法并载三黄丸、神芎丸等经典方剂。通过经典重温，进一步探讨张从正“火热”这一理论的学术思想渊源，治疗消渴遣方用药特色以及从体质论述消渴并发症、预后，阐明三消当从火断对后世治疗糖尿病影响。

关键词：三渴;火;张从正;消渴

中图分类号：R255.4   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）05-0019-04

消渴病名首见于《黄帝内经》，消渴病是由先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳倦内伤等导致阴虚内热，以多饮、多尿、乏力、 消瘦或尿有甜味为主要症状的病证[1]。糖尿病属于中医 “消渴病”“脾瘅”等病症范畴[2]。糖尿病已经成为了现代人发病率最高的疾病之一，祖国医学对消渴这一疾病的辨证施治始于《黄帝内经》，载：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，《素问·气厥论》载“心移热于肺，传为鬲消”;《灵枢·师传》载“胃中热则消谷，令人县心善饥”。曹荣耀等[3]研究历代医家对于消渴病机研究认为其为阴虚亏，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，治则遵循清热润燥，养阴生津。金元时期百家争鸣对于消渴探讨，其中堪称经典的当属张从正载于《儒门事亲》的“三消之说当从火断”理论，《儒门事亲》为子和学术思想精华荟萃。张氏集金元以前诸医家理论之大成，并在此基础上加以发挥，提出“消之证不同，归之火则一也”并“以寒下火”。现试探张氏消渴理论并浅析理论之精华，探讨其对于后世治疗消渴的影响。

1 张氏“火邪”学术思想渊源

有研究[4]发现《儒门事亲》前十一卷中，应用及阐释《内经》条文共216次，可见张氏的学术思想源于《内经》。同期余金元三大家均将“火”看作消渴发生、发展的重要因素，如金元四大家之一刘河间，称之“火热论”派，其对“火热”有独到见解，开创了金元时期中医学术争鸣之先河，对余金元三大家李东垣、张从正、朱丹溪的学术思想的形成有着很大的影响。刘完素提出“六气过及皆能化火”，认为六气与五志是消渴发病的主要病因，提出火热怫郁为消渴的重要病机;李杲认为多食甘美之品损伤脾胃，脾主统血，伏火蒸腾血液，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气，导致津液无法升腾上行，发为消渴并提出血中伏火即阴火及津血不足是消渴病的主要病机[5]，子和曾私塾于刘河间深受其学术思想及经验影响颇深，综上所述，认为张氏“火邪”学术思想颇受《内经》、历代医家及同时期金元三大医家影响。“三消之说当从火断”，其核心为“火热”之邪，张氏曰“夫一身之心火，甚于上为膈膜之消;甚于中则为肠胃之消;甚于下，为膏液之消;甚于外为肌肉之消”。首次理论性地提出消渴的发生系火邪内盛为其本，火邪传变他脏耗伤脏腑气阴，致消渴疾病发生发展。子和观消渴其病机或为食积化热或为情志郁结日久化火或为六气化火或为血中阴火究其根本为一“火”字。火曰炎上，耗气伤阴，故消渴可见口干口渴，小便频数，消谷善饥，一派热象。

2 张从正证治特色

2.1 探消渴以火为本 张氏曰“入火之物，无物不消”，并以自然界及五行、六氣取象比类，述火可燔木为炭，焚土为伏龙肝，炼金为汁，消石为灰，煮水为汤，煎海为盐以此类比人体五脏内火性炎热、善消灼脏腑津液。《本草纲目》载“心藏神为君火。包络为相火”，张从正提出“盖五脏，心为君火正化;肾为君火对化;三焦为相火正化;胆为相火对化，得其平，则烹炼食物，糟粕去焉;不得其平则燔灼脏腑，而津液竭焉”。子和认为消渴的基本病机为内火炽盛为主兼阴虚阳亢。火邪燔灼脏腑津液，其病位传变由表及里，由腑及脏，可累及 肺、脾、肝肾、筋骨等，此四脏火邪炽盛不得解则津液燔灼，终致枯竭，最终火邪循经传至心，心阳暴亢则病情危重。《内经》载“心者，生之本，神之变也”《灵枢》载“失神者死”。此亦符合消渴疾病进展后期火热之邪犯心络，出现较严重并发症之一——心痹，随着糖尿病病情进展至晚期，邪气可伏藏于心之络脉，日久则致络脉受损，心脉痹阻而致糖尿病心脏病的发生[6]。

2.2 分述三消三渴分类 三消，病名亦称三痟。《太平圣惠方》卷五十三谓三消为痟渴、痟中、痟肾;《丹溪心法》分三消为上消 、中消和下消。古籍中三者，多也，故三消非独指消之分类仅为三类，张氏继承《内经》将消分类为消瘅、消中、消渴、风消、隔消及肺消，并加以发挥丰富了风消、膈消及肺消理论。承袭《内经》提出风消乃阳明之病，又依据症状不同将风消分为胃肠之消与肌肉之消，胃肠之消可见口干，究其根本盖风热格拒于胃故饮水而不欲咽，肌肉之消可见能食且消瘦实属心火亢盛发于外;《内经》载“心移热于肺，传为膈消。肺消者，心移寒于肺”，张氏曰“膈消不为寒所搏，阳气得宣散于外，故可治;肺消为寒所搏，阳气自溃于中，故不可治”，膈消症见消渴而多饮数溲或不数溲兼见水肿，乃为心火邢金，其病位为心肺两间之斜膈膜，病位尚浅未及肺，故可治;肺消乃“火与寒邪皆来乘肺，肺外为寒所束缚，内有郁火燔灼，亢极水复，故皮肤索泽而辟着，溲溺积湿而频并，上饮半升，下行十合”其病位已达肺，属难治之疾。“夫消者必渴”，三渴者即甘之渴、石之渴、火燥之渴，“肥者令人内热，甘者另人中满，其气上溢，转为消渴”，“咸入于胃中，其气上走中焦，注于肺，则血气走之，血与咸相得，则凝干而善渴。血脉者，中焦之道也。此肥甘之渴;夫石药之气悍，适足滋热，与热气相遇，必内伤脾，此药石之渴也”。子和认为火邪所累部位不同其消渴症状亦不同，故曰“火在上者，善渴;火在中者，消谷善饥;火在中上者，善渴多饮而溲”。

2.3 调、下、节兼顾治三消 张从正所创祛邪三法，以下法使用最频，张氏提出“故消渴一证，调之而不下……固不能杀炎上之势;下之而不调……终不能沃膈膜之干;下之调之，而不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。”消渴治以下之、调之、节之。此处下者，以寒药清内火也;调者，调理扶正复元也;节者，饮食、情志节制有度也。”对于逍客的治疗金元寒凉派刘完素提倡滋补津液法;补土派李杲提倡清热润燥法;滋阴派朱丹溪提倡滋阴降火法，并主张补脾。金元医家惯用温补，病家亦倡补益主张下，故张氏提出了“养生当论食补，治病当论药攻”及“不补之中，真补存焉”，提出消渴乃内火旺盛属实热唯用下法，遵循治病必求于本以攻邪为主，倡导邪去正自安，善用辛润寒凉之药泄火热治消渴，在前人及自己经验的基础上提出消渴节制的重要性。消渴康复与否，不能仅仅依靠药物，张氏提出“下之 调之，而不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作”，可见在消渴病的治疗中对饮食、情志、节欲方面的调护亦十分重要，否则，纵使暂时治愈，日后仍有复发的可能。《内经》亦曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食欲有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”可见节制饮食和欲望对保养及长寿的重要性。现代人饮食精细，少粗粮多高脂高热量饮食且大多数糖尿病人均有饮酒史，治疗只占其症状及指标控制的一部分，饮食有节、情志条达对其预后及减少或延缓并发症的出现也是非常重要的，这与现代医学中糖尿病的综合管理以达到糖尿病治疗的远期目标一致。

2.4 张从正治疗消渴选方用药特色 在《儒门事亲》中载神白散、猪肚丸、葛根丸 、三黄丸、胡粉散、人参白术散、人参散、神芎丸等不同治療消渴的效方验方的适应病证及详尽使用方法[7]。书中亦载时方，如巴郡太守所奏三黄丸，其后附载拟方以三黄丸加减验案，膈消经年不愈者，张氏给予三黄丸去朴硝，另加黄连一斤，大作剂，以长流千里水煎五、七沸，放冷，日呷之数百次，辅以桂苓甘露散、白虎汤、生藕节汁、淡竹沥、生地黄汁，交替服之，大作剂料，以代饮水，不日而愈”。遵循下之、调之治疗原则釜底抽薪予以三黄丸下其内火，继予人参白术汤、消痞丸、大人参散、碧玉鸡苏散数方调其阴阳来治疗消渴以及巩固治疗效果。书中亦载小单验方如以生姜煎水解消渴口渴症。张氏在《儒门事亲·卷十五·诸杂方药· 第十七》中，记载了黄连煎水以治疗消渴的单验方[8]现临床仍有不少医者用黄连素联合他药治疗糖尿病，疗效可观。子和擅用寒凉药清火邪，有研究[9]分析张从正的儒门事亲中黄连的使用频率为18次、黄芩21次、大黄49次、滑石20次、石膏15次，神芎丸原方用药为黄芩、大黄、牵牛、滑石、川芎、黄连、薄荷。

2.5 从体质论述三消的预后及并发症 体质与消渴联系《内经》中早有提及两者之间密切相关。张氏在《儒门事亲》中借鉴了《内经》原文，来阐述这一观点。“《灵枢》曰：心脉滑为善渴。《经》又曰：滑者阳气胜。又言：五脏脉，心脉微小为消瘅。又言：五脏脆，为消瘅。又言：消瘅之人，薄皮肤而目坚固以深，长冲直扬，其心刚。刚者多怒，怒则气逆上，胸中蓄积，血气逆留，皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。又言：五脏皆柔弱者，善病消瘅。张氏遂悟“夫柔弱者，必有刚强，刚强者多怒，柔弱者易伤也”。体质刚强者易怒致使肝气上逆，血随气逆，气血淤滞胸中，郁久可化火，火热内幡，消灼气阴则发为消瘅;而五脏俱虚者脏气本虚无力推动气血精微运行转为热邪，愈虚愈热，愈热愈损，气阴耗伤更甚。张氏提出“气逆之人，非徒病消渴。若寒薄其外，亦为痈肿、少气、狂、膈中、肺消。涌水者，热客其脏，则亦为惊衄、膈消、柔，虚肠死;客其腑，则为癃溺血、口麋、伏瘕、为沉、食、辛鼻渊、衄瞑目。《经》曰：诸逆冲上，皆属于火。”子和所载二十一例并发症几乎涵盖消渴所有并发症，后世医家多借鉴于此。依体质不同辨其并发症之不同实乃子和所创三因制宜之“因人制宜”，消渴后期火邪内盛兼刚强体质者若寒邪客其表或其脏腑有热，其预后及并发症与情绪平和非气逆者必然不同。由此可见子和对消渴其发展预后有先瞻之明。

3 指导后世医家论治消渴

子和所提出的三消当从火断理论及其对后世影响颇深，是从火论治消渴的先驱这是毋庸置疑的。《儒门事亲》所载神芎丸、三黄丸等在临床上使用医者众多，且都取得不错疗效。李淑珍[10]等用神芎丸治疗38例2型糖尿病患者，临床治愈5 例，好转 27例，无效6例，总 有 效 率 8 4.2 %;安玲等[11]用神芎丸加味治疗2型糖尿病76例，方药组成为：黄芩30 g，黄连12 g，川芎9 g，大黄3 g，薄荷12 g，滑石6 g，牵牛子3 g。肺胃热盛型加石膏15～30 g，知母9～12 g，生地30 g;气阴两虚型加黄芪30 g，山药30 g，黄精12 g，白术10 g;阴阳两虚型加附子9 g，肉桂3 g，黄芪30 g，党参30 g，菟丝子12 g，枸杞子12 g，泽泻10 g，茯苓15 g;挟瘀者加三七粉（冲）3 g，水蛭粉（冲 ）1 g，红花10 g，鸡血藤12 g，桃仁10 g。每日 1剂水煎服，4周为 1个疗程。可连用 2～ 3个疗程。治疗期间，将患者原服用的西药降糖药逐步减量，治疗结果为临床治愈10例，好转54例，未愈12例，总有效率为84.2%。仝小林指出“中满内热”是消渴的核心病机[12]，并在“三消当从火断”理论基础上提出了“糖尿病当从火断”假说，可谓是张氏“三消当从火断”之延伸，仝教授临床上擅用清热降火药黄连降糖，最大可用至120 g，而现代药理研究证明，黄连可清热泻火，对糖尿病人降糖效果显著，其有效成分黄连素除可以降糖外，可以抑制或延迟糖尿病肾病的发生[13]。卢洋等[13]西医常规治疗的基础上联合采用大黄黄连泻心汤分2组对照治疗，联合中药治疗组糖化血红蛋白水平和餐后2 h血糖水较对照组降低（P<0.05），且血糖水平得到改善的时间明显低于对照组（P<0.05）。认为西医常规治疗基础上联用大黄黄连泻心汤可显著降低2型糖尿病（火热证）患者的血糖水平。

4 小结

张从正在继承《内经》及诸多医家学术思想的影响下，并通过自己大量临床经验及观察总结首次理论性地提出了“三消之说当从火断”这一理论，提出内火炽盛贯穿消渴病程进展的前中后晚期，并根据这一理论论治消渴，虽有违时下之中庸之道，但确为治疗消渴疾病另辟蹊径。《儒门事亲》载八味丸、神芎丸等治疗消渴的著名方剂等都是寒凉之药组成，且通过临床实践验证其疗效俱佳，可以为临床研制降糖药予以启发。书中收录大量验案及经方，并在药物治疗的基础上，提出消渴病人应节制情欲，注意饮食、畅情志等体现了中医的整体原则，张从正在继承诸医家经典理论及方药的基础上、借鉴经典、践行经典最后形成了治疗消渴的创新性理论体系，为后世医家从火、热辨证治疗消渴提供了依据。临床上遇到的消渴内火旺盛常合并其他病邪如脾虚、肾虚、及湿热夹瘀等，辨证论治时既要消其内火更要标本兼治;大量使用寒凉药物时更要兼顾固护脾胃功能。望吾辈能继续研读并发扬其理论，以期为糖尿病的防治提供新思路。

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（收稿日期：2021-10-15）