乳腺硬化性腺病超声造影及超微血管成像表现的特征分析

何广玲 曾琪 梁子轩 董德福 韦立丽 杨伟萍

乳腺硬化性腺病（sclerosing adenosis，SA）是乳腺腺病中较为少见的类型，常规超声声像图多表现为形态不规则，边缘不完整，部分内可见钙化；临床工作中将其归为BI-RADS 4类，术前易误诊为恶性病变[1-2]。本研究通过回顾性分析于本院诊治的15例乳腺SA患者及40例乳腺浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）患者的超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）及超微血管成像资料，探讨两者的成像特征，旨在提高其超声诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月—2021年12月于本院就诊的15例乳腺SA的女性患者，并随机选取同期于本院诊治的40例乳腺IDC女性患者作为研究对象，所有患者均接受CEUS及超微血管成像检查并经术后病理证实，影像学资料完整。

1.2 仪器与方法

采用TOSHIBA Aplio 500彩色多普勒超声诊断仪，14L5线阵探头，频率5～14 MHz，机械指数（MI）：0.04～0.08。造影剂为意大利Bracco公司生产的注射用六氟化硫微泡（SonoVue）。患者取仰卧位，常规超声扫查乳腺，观察并记录病灶位置、大小、形态、生长方式、边缘、内部回声、后方回声、有无钙化、血流特征等情况；选取病灶最大切面或血流较丰富的切面，切换为造影模式，自肘静脉依次团注造影剂4.8 mL、0.9%NaCl 5 mL，录制1 min超声造影视频；随后切换成超微血管成像模式（超微血流成像技术联合造影微血管成像技术），在造影模式下，依次启动超微血流成像技术（superb micro vascular imaging，SMI）和微血管成像技术（micro flow imaging，MFI），沿病变血管行走方向缓慢移动探头，获得病灶整体超微血管形态。采用随机时间-强度曲线（time-intensity curves，TIC）分析软件对超声造影视频进行分析，通过绘制TIC曲线获得定量参数，包括峰值强度、达峰时间、平均渡越时间、曲线斜率、曲线下面积、流入面积、流出面积。

1.3 图像分析

由本院两名具有5年以上乳腺CEUS诊断经验的医师独立对图像进行判读，分析病灶的增强顺序、增强强度、增强均匀性、增强后病灶边缘、增强后充盈缺损、增强后病灶范围等超声造影定性特征；超微血管形态分为无血管、线型、树枝型、残根型及蟹足型，其中无血管、线型、树枝型为良性征象，残根型及蟹足型为恶性征象[3]。意见不一致时，再由1名具有7年以上乳腺超声造影诊断经验医师再次对图像进行判读，直至协商一致。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计数资料以例数（率）描述，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行组间比较；计量资料符合正态分布时采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；当计量资料不符合正态分布时以中位数（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SA和IDC患者的基线资料

15例SA患者共15个病灶，其中单纯SA 11例，伴有导管内乳头状瘤2例，伴有纤维腺瘤1例，伴有大汗腺化生1例。40例IDC患者共40个病灶。SA与IDC患者的年龄、体质指数（BMI）、乳腺超声分型[4]、病灶所在象限、病灶最大径等差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 SA和IDC患者的基线资料比较Tab.1 Basic characteristics of patients in SA and IDC

2.2 SA和IDC患者的超声造影和超微血管特征

在CEUS定性特征中，除了增强顺序、增强均匀性，SA患者在增强强度、增强后病灶边缘、增强后充盈缺损、增强后病灶范围等表现与IDC比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。在CEUS定量参数中，SA和IDC患者的峰值强度、曲线斜率、曲线下面积、流入面积、流出面积等比较，差异亦有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表2 SA和IDC患者的超声造影定性特征比较[n（%）]Tab.2 Comparison of CEUS qualitative characteristics between patients in SA and IDC[n(%)]

表3 SA和IDC患者的超声造影定量参数比较Tab.3 Comparison of CEUS quantitative parameters between patients in SA and IDC

SA超微血管成像示无血管型1例（6.7%）、线型2例（13.3%）、树枝型12例（80.0%）；IDC超微血管成像示无血管型0例、线型1例（2.5%）、树枝型4例（10.0%）、残根型28例（70.0%）、蟹足型7例（17.5%），SA与IDC的血管形态分型差异有统计学差异（χ2=36.094，P＜0.001）。大多数SA的CEUS特征表现为边缘清楚、范围无扩大，超微血管成像血管形态表现为树枝型，见图1；而大部分IDC的CEUS特征表现为边缘不清、范围明显扩大，超微血管成像血管形态表现为残根型，见图2。

图1 硬化性腺病的超声造影及超微血管成像表现Fig.1 Contrast-enhanced ultrasonography and ultramicrovascular imaging in sclerosing adenopathy

图2 浸润性导管癌的超声造影及超微血管成像表现Fig.2 Contrast-enhanced ultrasonography and ultramicrovascular imaging of IDC

3 讨论

乳腺SA主要的改变是乳腺的腺泡和小导管明显局灶性增生，并有不同程度的结缔组织增生，小叶结构基本失去正常形态，部分硬化性腺病因小叶上皮受周围过度增生的纤维挤压而形成浸润假象[4]，常规超声显示中，SA同时具有良恶性病变特征，因此仅凭常规超声难以鉴别诊断。研究表明CEUS及超微血管成像在鉴别乳腺良恶性肿瘤中具有较好的诊断效能[5-6]。本研究通过对比分析SA与IDC的CEUS及超微血管成像表现，总结SA的CEUS及超微血管成像特征。

在CEUS定性表现上，既往研究显示，增强强度、增强后病灶边缘、增强后充盈缺损、增强后病灶范围等指标在鉴别乳腺良恶性肿块中有一定价值[5]。本研究发现IDC多表现为高增强，其原因可能是IDC血供大多较丰富。而SA通常表现为低、等增强，这可能与SA大多是乏血供病灶有关[7]。同时还发现增强后IDC表现为边缘模糊，这可能是由于IDC病灶自身微血管形成的同时亦会向周围间质浸润，因此CEUS中可表现为边缘模糊[8]。恶性病灶常有缺血坏死，IDC在CEUS中也往往出现充盈缺损。而SA是一种良性增生病变，无恶性病灶细胞快速增殖导致血供不足而坏死的表现，因此在CEUS中未出现充盈缺损征象。还有研究发现[9]，乳腺恶性病灶在进行CEUS检查时会出现范围扩大，而乳腺良性病灶无此征象。本研究也发现，15例SA在CEUS增强范围与二维超声相比均无明显扩大，而IDC的CEUS表现为病灶范围出现明显扩大。由此可见，SA与IDC在CEUS定性表现上具有明显差异性，通过增强强度、增强后病灶边缘、增强后充盈缺损、增强后病灶范围等指标有助于两者进行鉴别诊断。

CEUS定量参数是以数值的形式表现感兴趣区内造影剂的变化情况，能更精确地反映病灶的血流动力学特征。本研究中SA的峰值强度、曲线下总面积等参数均较IDC患者数值明显偏小，与既往研究[10]关于乳腺良恶性病灶定量参数的研究结果一致。考虑原因可能与SA和IDC的血供差异有关。SA由于病灶出现广泛明显的纤维结缔组织增生，容易导致供血血管受压[2]，从而致使造影过程中进入病灶的造影剂减少。而IDC分泌的血管内皮生成因子能促进病灶形成数量众多且形态异常的新生血管，保证其获得丰富的血液供给，因此进入病灶的造影剂增多[11]。因此，IDC往往较SA拥有更高的峰值强度及曲线下总面积，这一特征也有助于两者的鉴别诊断。

超微血流技术可以显示病灶内的微小血管及低速血流，在造影模式下的超微血流技术可以直观观察微泡运动，此时联合微血管成像，可以很好地叠加微泡的运动轨迹，形成完整的、直观的血管架构。有研究认为[3，12]乳腺良恶性肿瘤的超微血管构筑存在明显差异，良性病灶血管走行自然、均一，恶性病灶血管粗细不均，分布不均匀；且认为导致这一差异的原因可能是乳腺恶性病灶能大量分泌血管内皮生成因子，而这些血管内皮生成因子能诱导生成畸变血管，因新生成的畸变血管缺少内皮结构，因此可出现内径大小不一、迂曲扭曲、动静脉瘘等现象。本研究同样发现，SA超微血管形态表现为无血管型、线型、树枝型，而IDC超微血管形态大多表现为残根型、蟹足型，表明CEUS超微血管形态有助于鉴别SA与IDC。

综上所述，乳腺SA常规超声表现复杂多样，但其CEUS及超微血管成像与乳腺恶性病变IDC的特征改变存在明显差异，CEUS及超微血管成像可作为其常规超声的重要补充，提高超声对该疾病的诊断正确率。