快速康复外科理念下针药联合对腹腔镜结直肠癌术后患者胃肠功能的影响

邓洋 王媛 鲍升学 刘志林 丁光红 郝朗松

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，腹腔镜手术在结直肠癌外科有着重要的应用价值，腹腔镜手术在肿瘤学结局、短期并发症、长期生存率和局部复发率等方面与传统开腹手术相当[1-3]。但是手术易造成胃肠道解剖改变，同时受术中牵拉、麻醉药物影响等，术后胃肠蠕动功能常受到抑制，其中10%～30%的患者可引起腹痛腹胀、胃肠蠕动消失、恶心呕吐、排气及排便障碍等术后肠麻痹（postoperative ileus，POI）表现，不利于术后康复[4-5]。快速康复外科理念是通过优化围手术期处理的诸多措施，以缓解手术创伤应激反应，从而减少术后并发症、缩短住院时间，达到患者的快速康复。其中，促进术后胃肠功能恢复是快速康复的重要环节。目前临床上主要通过禁食、胃肠减压、营养支持、维持水电解质平衡以及服用促胃肠动力药物等方法促进术后胃肠功能恢复，但是仍有大量患者会出现胃肠排空延迟和轻度胃瘫，且存在一定禁忌证和副反应[6]。既往研究显示中医特色疗法（包括中药、针灸、外敷等）能有效促进胃肠功能恢复[7-8]。其中电针和中药热敷在术后镇痛中广泛应用且疗效显著[9-11]。近年来，中西医结合治疗在促进术后胃肠功能恢复方面的作用也得到证实[12]。本研究基于快速康复外科理念下探讨电针联合热熨在促进腹腔镜结直肠癌术后患者胃肠功能恢复中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2019年10月—2020年12月于贵州省人民医院普外科住院行腹腔镜结直肠切除术治疗的、符合纳入标准的60例结直肠癌患者，采用抛硬币法随机分为观察组与对照组各30例。手术麻醉方式均采用气管插管全麻复合静脉麻醉。纳入标准：⑴术前经肠镜、病理学诊断为结直肠癌；⑵手术方式为腹腔镜手术；⑶年龄≥18岁；⑷ASA分级≤3级；⑸既往无其他肿瘤病史及肠道手术史；⑹愿意配合本研究方案完成随访者。排除标准：⑴术前诊断不明者；⑵有电刺激装置禁忌证的患者（起搏器或植入式除颤器）；⑶既往合并其他肿瘤病史及肠道手术史；⑷伴严重系统性疾病需特殊专科治疗者。本研究经贵州省人民医院伦理委员会审核批准，均取得所有受试者的书面同意。

1.2 治疗方法

两组患者围术期均采用快速康复外科理念[13]进行管理。⑴术前准备。①术前健康宣教：向患者及家属介绍手术相关知识及快速康复计划，取得患者及家属配合，包括术后早期下床、早期进食、术后记录肛门首次排气排便时间；②胃肠道准备：缩短禁食禁饮时间，术前10 h饮用糖水≤800 mL，术前2 h ≤200 mL；③废除术前机械肠道准备：仅在术前1天口服复方聚乙二醇电解质散等容量性泻剂；④术前营养支持：术前NRS-2002评分≥3分的患者进行营养支持治疗。⑵术中处理。①预防性抗生素使用：切皮前30 min予三代头孢输注，手术时长超过3 h或术中失血量超过1 000 mL时，追加使用1组；②麻醉方式：选择气管插管全麻复合静脉麻醉；③鼻胃管留置：择期腹部手术不常规放置鼻胃管，如在气管插管时有气体进入胃内，术中可留置鼻胃管以排出气体，麻醉清醒前拔除；④引流管：术后不常规留置腹腔引流管，若存在血运、张力、感染、吻合不满意等术后吻合口漏等危险因素时，留置后尽早拔除；⑤体温管理：腹腔冲洗液预热至37℃、保持室温21℃以上，必要时使用3M Bair Hugger升温仪进行升温处理；⑥导尿管：术后24 h应拔除导尿管，经腹低位直肠前切除术的患者可留置2 d左右。⑶术后处理。①术后镇痛：使用患者自控静脉镇痛+NSAIDs；②预防止吐：对于存在术后恶心呕吐风险的患者麻醉清醒前予以5-HT3受体拮抗剂如托烷司琼或昂丹司琼注射液4 mg联合地塞米松注射液8 mg静脉注射；③术后饮食：术后4 h鼓励患者口服少量清流质饮食，排气后过渡到半流质饮食；④术后早期活动：麻醉清醒后即可取半卧位或适当在床活动，无需去枕平卧6 h，术后第1天开始下床活动，逐渐增加至出院前每天下床活动4～6 h。观察组在对照组基础上，于术后第1天上午10点开始实施电针双侧足三里穴、上巨虚穴及吴茱萸热熨神阙穴治疗，每日1次，每次30 min，直至胃肠功能恢复，若5 d仍未排气，终止治疗。

1.3 观察指标及评估标准

收集两组患者的术后首次排气时间、首次排便时间、恢复半流质饮食时间、住院时间、腹胀评分、腹痛评分、血生化指标和术后并发症发生情况。其中术后腹痛程度评定采用Prince-Henry评分法计分，咳嗽时无疼痛记0分；咳嗽时有疼痛发生记1分；深度呼吸时有疼痛发生、安静时无疼痛记2分；静息状态下即有疼痛，但较轻、可忍受记3分；静息状态下即有剧烈疼痛、难以忍受记4分。术后腹胀程度评定参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[14]计分，无任何腹胀感记0分；有轻微腹胀，手术切口无疼痛感，只感到有气体在腹内转动，不影响休息和睡眠记1分；腹部膨隆，手术切口胀痛但可忍受，可伴恶心，影响休息和睡眠记2分；腹部膨隆，手术切口胀痛且难以忍受，可伴呕吐，严重影响休息和睡眠，烦躁不安及呻吟，甚至呼吸困难记3分。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0软件。分类变量组间比较采用χ2检验。对符合正态分布且方差齐的计量资料采用独立样本t检验进行组间比较，偏态分布或方差不齐采用Mann-Whitney U检验。重复测量资料采用重复测量方差分析。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

60例患者中，腹腔镜右半结肠切除术20例，腹腔镜左半结肠切除术3例，腹腔镜乙状结肠癌切除术11例，腹腔镜直肠癌根治术26例。观察组中，男性19例，女性11例，平均年龄（59.47±10.77）岁，平均体质指数（BMI）为（23.00±2.94）kg/m2；对照组中，男性 16例，女性14例，平均年龄（61.73±12.44）岁，平均BMI为（22.33±2.64）kg/m2。。两组患者性别、年龄、BMI、手术方式、手术时长、术中失血量等差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的一般临床资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups

2.2 临床评价指标

观察组术后首次排气时间、首次排便时间、恢复半流质饮食时间均明显短于对照组（均P＜0.05）。经重复测量方差分析结果得知，两组腹痛评分在不同时间点上差异有统计学意义（F=87.750，P＜0.001），时间与分组间存在交互作用（F=4.550，P＜0.001）；观察组术后腹痛评分低于对照组（F=10.207，P=0.002）。两组患者腹胀评分在不同时间点上差异有统计学意义（F=52.027，P＜0.001），时间与分组间不存在交互作用（F=0.985，P=0.367）；术后腹胀评分差异无统计学意义（F=1.896，P=0.174）。与对照组相比，观察组术后平均住院时间有一定程度缩短，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 临床评价指标比较Tab.2 Comparison of clinical evaluation indexes

2.3 炎性指标及术后并发症

对照组术后有4例患者发生尿潴留，2例患者出现肺部感染；观察组有4例患者发生尿潴留。两组患者均未发生吻合口漏等严重并发症，术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后第5天白细胞（WBC）计数及C反应蛋白（CRP）含量较对照组减少（均P＜0.05），见表3。

表3 炎性相关指标比较Tab.3 Comparison of inflammatory related indexes

3 讨论

快速康复外科理念在全麻手术患者中的作用已得到广泛认可[15]，不仅能有效减少术后应激和相关并发症发生，对术后胃肠功能恢复也有积极作用。电针法是将毫针刺入腧穴得气后，再通以接近人体生物电的微量电流，利用针刺和电流两种刺激相结合，以达到防治疾病的一种方法。既往研究证实电针可使疼痛阈值提升20%～30%[16]，还能通过抑制腺苷及其介导的P物质的表达，减轻炎症性疼痛[17]。电针也能通过激活胆碱能抗炎途径减少TNF-α、IL-1β、IL-10等促炎细胞因子释放，进而降低术后患者炎症反应及不明原因发热的发生率[18]。足三里、上巨虚同属于足阳明胃经的交汇点，具有理气通下和调节免疫的作用。已有研究报道，电针双侧足三里、上巨虚可减轻炎症反应，降低腹内压、缓解肠梗阻患者症状[19]。此外，电刺激足三里还可促进血清胃动素和胃泌素分泌，抑制内皮素产生，进而促进胃肠功能恢复，降低腹痛腹胀的发生率[20-21]。

吴茱萸性热、味辛，归肝、脾、胃、肾经，有散寒止痛、降逆止呕、助阳止泻的功效[22]，通过加热炮制可使吴茱萸发挥药理作用的三种主要成分含量增加[23]。有研究证实，从吴茱萸果实中提取的吴茱萸碱（evodiamine，Evo）可增强大鼠的空肠收缩力，且具有一定抗炎和镇痛作用[24]；此外其主要生物碱成分Rut可抑制炎性细胞浸润、渗出和组织增生，还可抑制由IgE抗原复合物引起的促炎细胞因子TNF-α和IL-4的蛋白表达，进而改善炎症反应[25]。此外，大量前瞻性研究表明，吴茱萸热熨可增加血清胃动素、胃泌素等胃肠激素的含量，从而促进胃肠功能的恢复[26-28]。神阙穴（脐）是任脉的要穴，具有疏通经脉、调节脏腑、培本固元功效，同时脐部皮肤薄弱，血管网丰富，经脐部给药具有渗透力强、吸收快等优点[29]。

本研究在快速康复外科理念基础上进一步通过电针双侧足三里穴、上巨虚穴，并采用吴茱萸热熨神阙穴，结果发现与单纯在快速康复理念指导下的对照组患者相比，同时联合电针和中药热熨的观察组患者术后腹痛程度明显减轻，且术后第5天观察组WBC计数和CRP含量均较对照组明显下降；在术后并发症方面，两组患者均以尿潴留常见，且均未发生如吻合口漏等严重并发症，说明电针联合吴茱萸热熨具有良好的镇痛作用和安全性，能进一步缓解术后患者的腹痛症状，减轻术后炎症应激反应，并减轻其导致的胃肠功能障碍，有利于腹腔镜结直肠癌患者术后快速康复。

综上所述，在快速康复外科理念下，电针足三里、上巨虚穴，同时联合吴茱萸热熨神阙穴可能是促进腹腔镜结直肠癌患者术后胃肠功能恢复的有效治疗方法，也可作为减轻术后炎症反应的辅助疗法。但本研究为单中心小样本非双盲对照研究，因此仍需大样本、多中心随机对照研究证实电针联合吴茱萸热熨的作用，为其临床应用提供依据。