不同入肝血流阻断法在肝癌切除术中的应用

覃建论 陆华勇 吴潘宣 韦救

原发性肝癌（简称肝癌）是常见的恶性肿瘤，全球每年新发肝癌病例约100万例，死亡约60万例[1]。在我国，肝癌死亡率位于所有恶性肿瘤第2位[2]，其中广西的肝癌发病率远高于全国水平，严重威胁人民生命健康[3]。目前，手术切除仍是肝癌首选且有效的治疗方法，其中有效控制术中出血及降低术后肝功能损害是手术成功的关键[1]。在肝切除术中，入肝血流即门静脉系统及肝动脉为主要出血来源，出肝血流即肝静脉或肝短静脉出血也是重要因素。为此临床上采取多种方法控制术中出血，其中最常用的是第一肝门阻断法（Pringle法）[4]。但在Pringle法中，全部入肝血流被阻断，容易造成肝组织血流灌注不足，从而导致肝细胞缺血缺氧，松开肝门后又容易造成残肝缺血-再灌注损伤[5]。目前，入肝血流阻断联合出肝血流阻断法虽然可以达到较好的止血目的，但阻断肝静脉或肝后下腔静脉等出肝血流阻断法操作难度相对较大，基层医院不适于推广。近年来，选择性入肝血流阻断法被逐渐提倡，其中选择性Glisson鞘外阻断法在Glisson蒂外阻断，操作简单，为选择性阻断提供了更简单的方法[6]。本研究通过比较选择性Glisson鞘外阻断法和Pringle法在肝切除术中的应用价值，以期为基层医院肝癌切除术中肝血流阻断方法的合理选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年5月至2021年5月于河池市第三人民医院普通外科行肝切除术的93例肝癌患者的临床资料，所有患者均符合中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的肝癌诊断标准，术后均经病理证实为肝细胞癌，术前肝功能分级为Child-Pugh A级。排除标准：⑴肿瘤位于肝边缘，未行入肝血流阻断者；⑵术中行创面、瘤床注射无水酒精者；⑶行下腔静脉及肝静脉阻断者。本研究经河池市第三人民医院伦理委员会批准，患者或其家属签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

93例患者按入肝血流阻断方法分为选择性Glisson鞘外阻断组（观察组，n=47）和Pringle法组（对照组，n=46）。对照组先行胆囊切除，并经肝十二指肠韧带后绕阻断带，在离断肝组织过程中收紧阻断带。肝组织离断过程中，每次阻断第一肝门15 min，间隔5 min，再次阻断15 min。离断肝组织采用电凝、超声刀、结合钳夹法，由浅入深，遇管道则予结扎，直致肝断面处理结束；如有血管损伤出血或胆瘘时用普理灵线缝合。

观察组根据术前CT、MRI及术中探查确定切肝范围，按日本学者TAKASAKI提出的Glisson蒂阻断式肝切除术法进行操作[6]：先切除胆囊，清除胆囊三角处的结缔组织；降低肝门板，用锐性加钝性分离，分出左右初级Glisson鞘；再根据需要，分离出右侧二级分支，即中段或右段分支，并绕以阻断带；分离过程中尽量靠近肝实质侧，保留Glisson鞘的完整性，以免损伤血管、胆管，造成出血及胆瘘。离断肝组织时，对肿瘤所在叶的Glisson鞘外进行阻断，每次阻断15 min，间隔5 min，然后再次阻断，健侧不给予阻断，切肝方法同Pringle法；原则上要求切缘距肿瘤大于2 cm，如肿瘤局限于某叶内，而边缘又不足2 cm，只要肿瘤边缘较清晰，包膜较完整，则沿肝段、叶分界线（缺血线）切肝。

术后均给予护肝、营养支持、预防水电解质紊乱，当血清白蛋白（albumin，ALB）≤25 g/L时输注人血白蛋白，血红蛋白（hemoglobin，HGB）≤80 g/L时输血。合并乙型肝炎的患者均予以恩替卡韦等核苷酸类似物抗病毒治疗。出院标准：自觉症状明显好转，谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平在正常值的2倍以下，总胆红素（total bilirubin，TBIL）水平低于正常值的110%，胸腹腔积液吸收，肺复张，术口愈合。

1.3 观察指标

观察指标包括手术时间、术中阻断时间、术中出血量、术后白蛋白输入量及术后第1天（POD1）、3天（POD3）、5天（POD5）、7天（POD7）、10天（POD10）的TBIL及ALT水平；术后首次排气时间、并发症及住院时间等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。正态性分布计量资料采用均数±标准差进行描述，组间比较采用独立样本t检验。非正态性分布计量资料采用中位数（P25，P75）描述，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。分类资料采用例数（百分比）描述，组间比较采用χ2检验。本研究以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征

两组患者年龄、性别、肝癌家族史、乙型肝炎病毒感染、肿瘤最大直径、肿瘤分布部位、有无微血管侵犯、大血管是否侵犯以及是否伴有脂肪肝病等基线资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者的人口学和临床病理特征分布见表1。

表1 两组患者的基线特征比较Tab.1 Comparison of baseline characteristics between the two groups

2.2 两组患者术中评价指标比较

两组患者手术时间、术中肝门阻断时间、出血量和术中输血率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。表明选择性Glisson鞘外阻断法并未显著增加手术难度和手术风险。

表2 两组患者术中相关评价指标的比较Tab.2 Comparison of intraoperative evaluation indexes between the two groups

2.3 两组患者术后评价指标比较

两组患者术前ALT、TBIL水平差异均无统计学意义（均P＞0.05），但观察组术后第1天、术后第3天、术后第5天、术后第7天及术后第10天的ALT、TBIL水平均低于对照组（均P＜0.05）。观察组术后首次肛门排气时间、住院时间短于对照组（均P＜0.05），术后白蛋白输入总量小于对照组（P＜0.05），但两组患者术后输血率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后评价指标比较Tab.3 Comparison of postoperative evaluation indexes between the two groups

2.4 两组患者的术后并发症发生情况

两组患者均无死亡病例，未见肝功能衰竭、术后大出血、胆漏等并发症发生，术后并发症主要表现为腹腔或胸腔积液、肺部感染、肺不张等，但差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症比较Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups

3 讨论

肝癌切除是肝癌综合治疗中的主要手段，但肝的血流量大，术中易出血。术中出血量直接关乎患者的生命安全[7]，因此在肝切除术中有效、安全、迅速地控制出血是肝脏外科医师的首要目标。本研究在肝癌切除术中发现选择性Glisson鞘外阻断法和Pringle法的术中出血量相当，但是与国内同类研究[7]比较，出血量仍较大。考虑可能原因是两种阻断方法均未能有效地防止肝内交通支出血，尤其肝静脉出血；此外也可能与术者经验有关，因此未来仍需进一步探索，不断提高术者的手术水平。

在术后肝功能方面，本研究发现两组患者术后第1天、第3天、第5天、第7天以及第10天 的ALT、TBIL水平均较术前高，说明无论在何种方法血流阻断下行肝切除术，均对肝功能造成损害。而这可能与麻醉、出血以及阻断导致缺血损伤和缺血再灌注损伤等因素有关[8]。但是，与术后第1天比较，两组患者术后第3天的ALT、TBIL水平均有所下降，说明解除外部因素如麻醉、出血以及阻断等因素后，只要残肝体积足够，加上术后积极、有效的护肝等综合治疗，肝功能可逐渐恢复。本研究还显示，观察组术后白蛋白输入量较对照组少，术后第1天、第3天、第5天、第7天、第10天的ALT、TBIL水平均较对照组低，且术后首次肛门排气时间较对照组短。说明选择性Glisson鞘外阻断法对残留肝功能损害较轻，术后肝功能恢复较快，胃肠道功能恢复也更快，与既往研究结果一致[1，9-11]。分析原因可能是由于选择性 Glisson 鞘外阻断法仅阻断了肿瘤所在的肝段或肝叶，其他肝组织在切肝过程中仍然有正常的肝动脉和门静脉血液供应，因此较Pringle法能更有效地减少残肝肝组织缺血和再灌注损伤，从而最大程度避免了残肝肝细胞坏死[12-15]。同时，肝细胞分泌胆红素功能和合成白蛋白能力均未受损，因此与Pringle法比较，观察组外周血胆红素较低，需要输注的白蛋白减少，说明肝功能得到了有效的保护。另外，Pringle法因完全阻断了门静脉系统，门静脉血液回流受限导致胃肠道淤血、破坏黏膜屏障，不但加重肝损伤，而且因胃肠道淤血水肿影响胃肠道收缩蠕动，因此首次肛门排气时间延长。除此之外，Pringle法阻断时间过长，可能导致患者高淀粉酶血症发生，延后肠内营养的给予，不利于患者术后康复[16]。

术后并发症方面，两组患者并发症均以腹腔或胸腔积液、肺部感染、肺不张常见，但经对症处理后可缓解，未见大出血、胆瘘、肝功能衰竭等严重并发症发生，说明选择性Glisson鞘外阻断并不增加手术并发症发生风险。

综上所述，在肝癌切除术中，选择性Glisson鞘外阻断法出血量与Pringle法相当，但选择性Glisson鞘外阻断法对残肝功能损害减少，更有利于术后肝功能及胃肠功能恢复，且未增加术后并发症发生风险，具有良好的安全性，同时操作较简单，值得在基层医院推广应用。但本研究为回顾性的单中心研究，且纳入病例数较少，因此两种肝血流阻断方法的价值仍需开展多中心、前瞻性随机对照试验进一步验证。