针灸加电针改善偏侧痉挛型脑性瘫痪上肢功能的疗效观察

程显丹

脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限证候群，这种证候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题[1]。

偏侧痉挛型脑性瘫痪表现为以锥体系受损为主，包括皮质运动区损伤。牵张反射亢进是本型的特征。一侧肌张力增高，上肢多重于下肢，上肢内收、内旋，前臂旋前，垂腕，握拳，拇指内收，下肢内收、内旋/外旋、膝关节屈曲/过伸、尖足、足内外翻。腱反射亢进、踝阵挛、折刀征和锥体束征等。通过多年临床发现偏侧痉挛型脑性瘫痪患儿大运动方面多存在姿势异常，但运动功能受影响不大。但是早期的上肢功能训练不受重视，忽略上肢功能训练可导致患肢废用，最终导致影响患儿正常的生活和学习，长期废用最终导致患肢发育不良，影响外观，从而对患儿身心造成一定的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年6月至2020年12月在我科住院治疗的偏侧痉挛型脑性瘫痪患儿40例为研究对象，根据住院的先后顺序随机分为观察组和对照组各20例。观察组中男12例，女8例；年龄6～36个月，平均(16.80±7.26)个月；患侧为右侧13例，左侧7例；治疗前Gesell发育量表精细运动相当月龄(8.70±3.26)个月，适应能力相当月龄(8.54±3.13)个月；精细能力平均(53.21±7.96)分，适应能力平均(52.44±8.02)分，精细运动能力测试量表(fine motor function measure,FMFM)评分平均(45.91±13.86)分。对照组中男13例，女7例；年龄6～36个月，平均(16.30±7.15)个月；患侧为右侧15例，左侧5例；Gesell发育量表精细能力相当月龄(8.40±2.52)个月，适应能力相当月龄(12.40±13.10)个月；精细能力平均(54.71±10.33)分，适应能力平均(54.29±10.03)分，FMFM精细运动能力平均(45.25±9.90)分。两组患儿性别、年龄、患侧(左/右)、精细及适应能力相当月龄、精细能力平均分、适应能力平均分及FMFM评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中国脑性瘫痪康复指南(2015)：第一部分》中脑性瘫痪的诊断标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)符合偏侧痉挛型脑性瘫痪的诊断标准；(2)年龄6～36个月；(3)就诊时未在康复机构中接受过治疗；(4)患儿家长签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)动态脑电图提示有痫性放电，或有典型抽搐发作者；(2)有心肝肾等内科严重疾病者；(3)不能按照要求完成治疗治者；(4)因不良反应而中止治疗者；(5)有严重的屏气发作者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 予作业疗法，每日2次，每次30 min，每周治疗5 d[2]。

1.5.2 观察组 在对照组治疗基础上予针灸加电针治疗。(1)取穴：头针取健侧运动区、感觉区中2/5。取穴方法详见头针穴名国际标准化方案。运动区取顶颞前斜线(前顶穴至悬厘穴的连线)，感觉区取顶颞后斜线(百会穴至曲鬓穴连线)[3]。体针取穴参照《中医儿科学》[4]五迟、五软篇肝肾亏虚证上肢瘫所列穴位加减：肩髎穴/肩髃穴，臂臑/臑会，天府，手五里，尺泽，曲池/肘髎，手三里，外关，合谷。(2)针刺方法：头针用0.30 mm×25 mm毫针，将针题与头皮呈15°～30°快速进针，刺入帽状腱膜下，将针与头皮平行推进20 mm，留针30 min，每日1次，每周5 d[5]。体针选用0.30 mm×25 mm毫针，每日1次，针刺体针每个穴位直刺10～20 mm，每次取8个穴位进行电针刺激，每次留针30 min，每日1次，每周5次[6]，电针频率为2 Hz，电针刺激程度以患者耐受为度，电针仪为上海华谊医用仪器有限公司BT-701-1B型电针仪[7]。

1.6 评定指标 各研究对象评估均于我院评估室专人评估，评估者及训练操作者不了解患儿分组情况。治疗前及治疗3个月后进行Gesell发育量表评估[8]及FMFM评估[8-9]。统计(1)两组治疗前后精细运动评分、适应能力评分，以及治疗后两组相应能力的提高分数。(2)两组治疗前后适应能力、精细能力的相当月龄，以及治疗后两组能力的提高月龄。(3)两组治疗前后FMFM评分。

2 结果

2.1 治疗前后两组患儿精细能力及适应能力评分比较 见表1。两组精细能力平均分、适应能力平均分较治疗前有显著增加，且治疗后观察组较对照组显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 治疗前后两组精细能力及适应能力评分比较

2.2 治疗前后两组精细能力、适应能力相当月龄比较 见表2。治疗后两组患儿的精细能力、适应能力相当月龄均较前有所提高，且治疗后观察组较对照组显著提高，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 治疗前后两组精细能力、适应能力相当月龄比较

2.3 治疗前后两组FMFM评分比较 见表3。治疗后两组FMFM评分较治疗前均有提高，且治疗后观察组显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 治疗前后两组FMFM评分比较分)

3 讨论

脑性瘫痪发病年龄早，偏侧痉挛型脑性瘫痪日常活动中常以健侧上肢活动，上肢功能障碍不容易被早期发现，致使其患侧上肢发育性不用及忽略[10]。痉挛型偏瘫患儿的下肢功能容易恢复，因上肢及手部动作需大脑皮质更多地精细控制以及需要更多正常感觉输入。临床弥散张量成像可观察到痉挛型偏瘫患儿的运动皮质区损伤和激活区域面积与皮质脊髓束完整性存在异常[11-12]。故上肢功能恢复慢是上肢功能的恢复是康复治疗的难点。本试验收治6个月至3岁偏侧痉挛型脑性瘫痪患儿，该年龄段为手功能发育黄金时期，通过干预治疗效果明显，有利于疗效判断。本试验结果证实了头针结合体针加电针配合作业疗法与单纯进行作业疗法训练相比，前者能提高偏侧痉挛型脑性瘫痪患儿的手功能。

目前针刺改善脑性瘫痪患儿语言障碍、智力障碍、粗大运动功能已在脑性瘫痪康复治疗中得到广泛应用，报道较多[13]。并且在指南中为B级推荐[6]。但在提高手功能的应用报道甚少。头针以神经生理学为基础，对大脑皮质相应功能区的头皮投射区进行针刺，以达到治疗疾病的目的[14]。本试验应用针刺上肢功能区，因研究对象均为偏侧痉挛型脑性瘫痪患儿，上肢功能区为对侧支配，故头针取穴取健侧上肢表皮投影区。《素问·脉要精微论》指出“头者精明之府，即精气神明之府。”张介宾注：“五脏六腑之精气，皆上升于头。”说明头部与人体内各脏腑器官的功能有密切的关系。

体针取穴不仅本着“治萎独取阳明”的取穴原则，以手阳明大肠经的腧穴为主，同时配以手太阴肺经腧穴。《灵枢·营卫生会》中记载十二经脉“阴阳相贯，如环无端。”始于手太阴肺经，经手阳明胃经，依次传至足厥阴肝经。本试验遵循十二经脉在人体内外，经脉中的气血贯注的选穴原则，同时手太阴肺经与手阳明经相表里，使气血运行同时调节经络阴阳平衡，起到舒筋活络，通利关节，从而起到改善肢体功能的作用，外关穴为手少阳三焦经的络穴，八脉交会穴通于阳维穴，具有联络气血，补阳益气，气是构成经络的基本物质，又是推动和维持经络进行生理功能活动的物质基础，循经取穴实现了开启了气血生化之源，通过表里配穴实现调和阴阳，实现气血在经络中阴阳相贯，如环无端，周而复始的不断循环，从而实现改善肢体功能的作用。

本试验需长期随访进一步了解各患儿治疗长期效果。偏侧痉挛型脑性瘫痪在整个脑性瘫痪患儿中发病率相对较低，所以在样本收集上存在一定的困难，紧靠一己之力不容易形成大样本研究。最后希望本试验结果能成为各位同仁今后工作的参考，也希望大家在今后的工作中不断地验证这一方法，为临床工作提供更佳可靠的证据。