脑性瘫痪患儿营养不良的危险因素分析

赖雯雯， 黄婷， 张燕娜， 陈艳琳， 杨芳， 王文丹， 李丽

脑性瘫痪(简称脑瘫)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限证候群，这种证候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。脑瘫的核心症状是运动发育和姿势异常，在临床工作中康复科医生研究和治疗的重点是强调利用多种措施和手段来解决脑瘫患儿的运动功能障碍[2-3]。

有研究报道脑瘫儿童营养不良风险较正常同龄儿童明显增高，脑瘫患儿出现营养不良,可能影响骨骼代谢、免疫系统，使脑瘫患儿伴发骨骼问题及感染的可能性增高。此外，营养不良对大脑功能发育产生不可逆转的影响，增加患儿家庭养育及康复治疗难度[4]。因此，近年国内外对脑瘫儿童的营养干预越来越重视[5]。本研究拟就深圳市罗湖妇幼保健院52例住院脑瘫患儿家庭因素、孕时产时因素、产后因素、喂养情况、疾病因素等做相关分析，以筛选与脑瘫患儿营养不良密切相关的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年10月至2020年5月深圳市罗湖区妇幼保健院儿童脑损伤病区收治住院的脑瘫患儿52例，其中男28例，女24例；年龄1岁3个月至10岁4个月；脑瘫类型：痉挛型44例，共济失调型4例，不随意运动型2例，混合型2例；粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system，GMFCS)：1级11例，2级13例，3级6例，4级4例，5级18例。

1.2 诊断标准 参照《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》中的脑瘫诊断及临床分型标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)符合脑瘫的诊断标准；(2)年龄1～11岁；(3)监护人知情同意。

1.4 排除标准 (1)合并有严重的心血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病；(2)并发精神病及癫痫发作；(3)发育落后/障碍性疾病、骨骼疾病、脊髓疾病、内分泌疾病、自身免疫性疾病和遗传性疾病等。

1.5 研究方案

1.5.1 信息采集 采用统一的表格采集一般人口学信息、出生史、高危因素、疾病情况等资料。

1.5.2 营养评价 应用世界卫生组织(WHO)推荐使用的Z评分法[6]，通过评价儿童生长发育的3个指标判断小儿的营养状态：年龄别身高Z评分<-2，则为生长迟缓；年龄别体重Z评分<-2，则为低体质量；身高别体重Z评分<-2，则为消瘦。儿童满足上述任何一项即诊断营养不良[7]。

1.5.3 质量控制 在研究开始前对负责评估的医护人员进行统一培训，保证方法的一致性。调查问卷由经过统一培训的两名主治以上职称医师独立评定。上述评估均进行预试验统一培训，同种测评项目不同评估者之间一致性>80%。将所有信息资料录入EpiData 3.0数据库，采用双人录入核对的模式逐条完成。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。定量资料符合正态分布的，描述其均值、标准差，组间比较采用t检验；定性资料使用频数、百分率或构成比描述表达，组间比较采用χ2检验；等级资料使用秩和检验。采用多因素Logistic回归分析法探讨各潜在因素与脑瘫患儿营养不良的相关性，所有统计学检验均为双侧概率检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑瘫患儿营养不良影响因素单因素分析 见表1。

表1可见，本研究纳入患儿52例，营养不良27例，营养正常25例。两组患儿年龄、性别、出生体质量、孕期高危因素、孕周、出生窒息、缺血缺氧脑病、颅内出血、病理性黄疸、先天性心脏病、出生感染、脑瘫类型、脑瘫并发症、喂养方式、添加辅食时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。营养不良组患儿父母生育年龄均高于营养正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。吞咽障碍、GFMCS是脑瘫患儿营养不良的危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 脑瘫患儿营养不良影响因素单因素分析[n(%)]

2.2 多因素Logistic回归分析 多因素回归分析结果发现，吞咽障碍、GMFCS是脑瘫患儿营养不良的独立危险因素，见表2。

表2 脑瘫患儿营养不良多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

目前我国脑瘫的患病率为3.45‰，发病率呈逐年升高的趋势[8]。脑瘫是小儿致残的主要疾病之一，需要终生的康复介入[9]。研究表明脑瘫患儿营养不良风险明显高于正常同龄儿童[4,10]。本研究纳入脑瘫患者52例，其中营养不良者27例，营养不良发生率51.9%，与目前报道相当[11-12]。营养不良可影响患儿康复疗效及生存质量，增加家庭带养难度[4]。脑瘫患儿的营养营养干预能明显提高患儿体质量、生活质量，缩短住院时间等[5]。

本研究结果显示，吞咽障碍是脑瘫患儿发生营养不良的独立危险因素。脑瘫患儿由于早期脑部损伤，可能影响口面部神经肌肉运动导致吞咽障碍[4]，表现为吸吮无力、咀嚼能力差、吞咽困难等[5]，可能导致脑瘫患儿进食量少、多进食液态食物、呛咳误吸、喂食速度缓慢、喂食时间延长等问题，不利于营养物质的摄入及体格发育，并可导致患儿营养不良和呼吸道疾病，降低患儿的生活质量并导致早期死亡[13-14]。此外，患儿口面部神经肌肉运动障碍可能导致患儿与陪护沟通障碍，加重患儿喂养问题[15]。

本研究发现GMFCS分级与脑瘫患儿营养不良的存在相关性。粗大运动功能障碍越严重，GMFCS分级越高的脑瘫患儿比损伤程度低患儿更容易出现营养不良[16]。不同类型的脑瘫患儿由于肌张力增高或不自主运动增多导致在完成机械活动时的能量消耗高于正常同龄儿童[17]。痉挛型脑瘫是最常见的脑瘫类型，静息状态下，肌肉痉挛也可对脑瘫患儿产生能量消耗，约占其耗能的10%，肌张力越高，痉挛越严重，粗大运动功能障碍越严重，耗能越高，更容易产生营养不良[18-19]。此外，严重的运动障碍导致患儿运动量少，胃肠蠕动不佳引起患儿食欲下降，进食量少或吸收不良也是导致营养不良的因素之一[13]。

因此，为有效降低脑瘫患儿营养不良发生率，应重视优生优育，做好孕前产前检查，避免过晚生育，针对不同生育年龄父母制定更为个性化的预防保健指导，加强围生期保健。针对不同类型、不同严重程度的脑瘫采取个性化营养干预，对严重粗大运动功能障碍和(或)伴有吞咽障碍的患儿，应早期积极进行营养指导，口腔运动康复，必要时采用引入管饲喂养。