马晓北从“三阳热郁”诊治不明原因发热

钱琳琳，姚渊，孙帅玲，指导：马晓北

·经典与传承·

马晓北从“三阳热郁”诊治不明原因发热

钱琳琳1，姚渊1，孙帅玲1，指导：马晓北2*

1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2.中国中医科学院研究生院，北京 100700

不明原因发热因其不能明确病因而缺乏有效治疗。本文以马晓北从“三阳热郁”诊治不明原因发热病案一则为例，提出应六经辨证结合八纲辨证，审证求因，明确病机，以疏通气机为要，治以“透、清、和”三法，化裁使用升降散、柴胡桂枝汤、四妙勇安汤，取得疗效。

不明原因发热；三阳热郁；气机升降

不明原因发热是指发热持续2～3周以上，体温≥38.5℃，经详细询问病史、体格检查，以及常规实验室检查后仍不能明确诊断者[1]。有文献报道，中国发热人群有约19.4%的患者不能明确其发热病因[2]。因不明原因发热难以明确诊断，现代医学往往缺乏针对病因的治疗。中医药辨证论治的特色诊疗方法用于治疗该病具有较大优势。

马晓北研究员从事中医内科临床近30年，仁心仁术，学验俱丰，临床诊治遵《内经》《伤寒论》《温病条辨》，辨治外感病力主寒温统一，临床辨证将六经、卫气营血与三焦辨证有机结合，师古而不泥古，善用调理气机之法辨治内伤发热，疗效显著。笔者有幸跟师学习，现总结治疗思路如下。

1 验案举隅

患儿，男，11岁，学生。2020年10月11日初诊。主诉：间断反复发热8月余。患儿于2020年2月4日无明显诱因发热，体温38.6℃，恶寒甚，面白，乏力，头后颈部拘紧疼痛。服用布洛芬等解热镇痛药体温暂时恢复正常，后又发热。后应用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠等抗感染药物，未效。发热反复并逐渐加重，最高达40℃。从2月4日至4月中旬先后至多家医院治疗，在此期间检查结果显示，查体双侧颌下有肿大淋巴结伴触痛、扁桃体二度肿大；辅助检查提示：红细胞沉降率升高，巨细胞病毒IgG阳性，肝功能、心肌酶、免疫球蛋白系列（IgG、IgM）、补体、抗溶血性链球菌O试验未见异常；心脏未见异常；肺部CT提示：左侧胸膜局部略增厚，余胸部CT未见明确病变；超声提示：双侧颌下及颈部淋巴结肿大，双侧腋窝未见明显淋巴结肿大。给予抗感染、抗病毒等治疗。并于7月20日－8月14日住院，期间行双侧扁桃体切除手术。术后低烧，持续3 d，体温最高38.6℃，四肢出现散在大小不等紫红色皮疹，平于皮面，偶有疼痛，不伴痒感，压之可褪色，发热时皮疹红肿，疼痛明显，热退则缓解。给予抗病毒、抗感染、护心、护胃等对症治疗，热退后出院。

患儿在本次就诊前20 d内反复低热，体温37.5～37.6℃，发热时恶寒兼有面色苍白，乏力胸闷，咽部不适，发热时伴有皮疹，平于皮肤表面，红肿疼痛明显，无痒感，压之褪色，热退后皮疹消失。后枕部及四肢关节疼痛，腹部痛。刻下证：心率80次/min。心下闷、满、痛，平素好食牛羊肉等，眠可，大便2～3日一行，质不干，小便色黄。观其体态壮实，舌红苔薄白，脉细，寸关沉。西医诊断：发热原因待查，亚急性坏死性淋巴结炎？系统性红斑狼疮？皮下结节。中医诊断：内伤发热，辨证为三阳热郁。治以清三焦热毒，散三阳热郁，和表里营卫。处方：金银花30 g，玄参15 g，当归12 g，甘草9 g，连翘15 g，僵蚕12 g，蝉蜕6 g，生大黄6 g，片姜黄10 g，羌活9 g，生石膏30 g，柴胡12 g，桂枝10 g，黄芩9 g，党参9 g，白芍 9 g，麸炒薏苡仁30 g，大枣15 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚各1次，餐后半小时服用。

2020年10月17日远程二诊：服药1周未再发热，体温36～37℃，面色变红润，心下闷痛感消失。近1周时有汗出，无恶寒，纳眠可，大便1～2日一行，时干时稀，小便黄。余无不适。舌淡红苔薄黄，脉未及。上方去麸炒薏苡仁，白芍加至15g，加桔梗9g、葛根15g，7剂。用药方法同前。

2020年10月25日三诊：药后基本情况良好，未再发热，胸口不闷，关节不痛。心率72次/min。下腹部偶有疼痛。舌红胖、苔根部微腻，脉沉滑。处方：上方去羌活、桔梗、葛根，加饴糖12g，7剂。用药方法同前。诸证好转，巩固疗效。后随访2个月未再发热。

2 讨论

2.1 辨证思路

本案患儿中医诊断为内伤发热，辨证为三阳热郁。马老师强调中医辨证“审证求因，明辨病机”，即《素问•至真要大论篇》“审察病机，无失气宜”，“谨守病机，各司其属”。

该患儿发病于2月4日，虽值立春之时，但西北风寒仍盛，寒邪夹杂风邪，易袭人致病。患者初期发病症见发热恶寒甚，提示病在太阳。太阳主人一身之表，为人身之藩篱。卫气乃阳气中具温煦防御之气，《灵枢•本脏》有“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。外邪侵袭，卫气奋起抗邪，正邪交争，故患者出现高热。而服药不效，可见外邪之甚。后虽热退，然太阳风寒之邪侵袭体表日久，寒主收引，腠理闭密，卫气不能宣畅而郁闭于里，所以热虽退，但寒未解，故易反复，如《素问玄机原病式》所言“盖寒伤皮毛，则腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也”[3]。同时患者平素喜食牛羊肉等燥热之物，体内易生积热，加之患者反复发热，影响气的升降出入，导致脏腑气机升降失常、郁滞不畅，而成热郁。郁热日久，反复发作，患者表现大便2～3日一行，小便色黄，系太阳病失治误治，在表之热邪渐入里，《伤寒论•辨阳明病脉证并治第八》云：“阳明之为病，胃家实是也。”阳明为水谷之海，多气多血之腑，虽为“气血之源”，亦是“藏污纳垢”之所[4]，胃家实即不大便，见腹满痛之症，阳气旺盛，故邪入阳明，气机郁闭于阳明而化热[5]，以致胃热肠燥，津液损伤。少阳乃半表半里之位，为出入之枢机，《灵枢•根结》言“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，阳气郁久必及少阳，故患者见有心下闷、满、痛或下腹痛等症，正是少阳枢机不运，经气不利所致。综上，邪气在外，太阳证见，出现发热恶寒，久则入里化热，变生阳明证，见大便虽不干却间隔时间久，邪气不解，往返于表里之间，累及少阳，出现高热反复，最终导致太阳、阳明、少阳三阳合病，郁热内生。

患儿本次就诊，实阳郁日久，正邪反复交争，故见间断反复发热，并伴有头后枕部疼痛及四肢关节疼痛；营卫不和，易受风寒之邪侵袭，稍受风寒则易发病；阳气郁闭，波及少阳，胆热犯胃，经气不利，可见心下痛；阳郁于内，气血不能外达，见面色苍白，常有胸闷；郁热日久，热入营血则动血发斑，如叶天士所云“初为气结在经，久则血伤入络”[6]105；热入阳明而见大便干燥，阳气郁结，使气血不能充盈于血脉，故见脉沉细。

2.2 治疗方法

治疗以疏通气机为要，并以“透、清、和”三法辨证治疗，化裁使用升降散、柴胡桂枝汤、四妙勇安汤三方。人体生命活动依赖于气的升降出入，如《素问•六微旨大论篇》有“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。气机通畅，升降相因，人即安和。《素问•六元正纪大论篇》提出“火郁发之”的治疗原则，可用于治疗郁热。张景岳在《类经》中提到，“发，发越也，故当因势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发”[7]，故“发”非仅指“发汗”之意，后世医家多有发挥，予以疏通气机、透邪外出之意[8]。故马老师初诊时以升降散疏通气机为要，其中僵蚕、蝉蜕皆升浮之品，纯走气分，二药相配旨在升阳中之清阳；片姜黄、生大黄皆降泄之品，既走气分，又行血分，二药相合旨在降阴中之浊阴。四药配伍可升清降浊，调畅气机，气机得通则热有出路。同时配合柴胡桂枝汤，此方见于《伤寒论•辨发汗后脉证并治第十七》“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其营卫，以通津液后自愈”，《伤寒论•辨太阳病脉证并治下第七》“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之”，仲景治疗太阳在表之邪未解，邪入少阳，胆热内郁之证，以桂枝汤调和营卫，解肌辛散以治太阳之表；小柴胡汤和解少阳，以治半表半里；配伍羌活辛散发表，并止诸痛；生石膏辛甘大寒，清阳明之热。方中金银花、玄参、当归、甘草寓四妙勇安汤之意。四妙勇安汤最早见于华佗《神医秘传》，后被清代鲍相璈收载于《验方新编》，具有清热解毒、活血通络之功，为治疗热毒脱疽的一则古方。现代医家广泛将其运用于各科疾病，如国医大师薛伯寿常将其用于小儿扁桃体炎、口腔溃疡、带状疱疹以解毒散火[9]。本案患儿虽已行双侧扁桃体切除术，然仍有咽部不适之症，乃术后郁热上扰，故重用金银花，甘寒以清热解毒；配伍连翘苦辛微寒，清热解毒，能清上焦气分热，消痈散结。玄参清热凉血且能助金银花、连翘入营分以透热外出，即叶天士“入营犹可透热转气”[6]341之意。玄参尚有滋养阴液之功，当归温润，共用可活血化瘀、流通血脉、补养阴血以濡养四末。白芍甘补酸敛、微寒，养血敛阴，缓急止痛。薏苡仁炒用性味更温和，健脾理气。甘草生用，一则助清热药泻火解毒，二则合当归、玄参养阴生津，三则调和诸药，则上焦郁热可解。纵观全方，温清并用，表里同治，以宣发气机为要，清三阳郁热为主，调和营卫为辅。

二诊患者未再见发热，面色红润，心下闷痛消失，乃三阳之郁热得以透发之象。但时有汗出，乃阳气得通，透邪外出但仍未完全畅通之象，故仍以上方透发郁热之邪，清泄三阳之热，调和营卫之气。见有大便1～2日一行，小便黄，舌苔薄黄，乃阳明热较甚，用葛根之辛甘凉，能入阳明经，辛能升阳解肌舒筋，凉能内清郁热，治疗浊邪壅滞，通过促进气血流通以散诸邪[10]，与生石膏相配加强清阳明郁热之力；加桔梗宣利肺气以助疏邪外泄。三诊时已不再发热，胸口不闷，四肢关节疼痛好转，然下腹部偶有疼痛，阳气虽通，而温煦之力不足，故腹中时痛，二诊方加饴糖，与芍药共取小建中之义，温中补虚，和里缓急。因患者热势已退，胸闷症状好转，故去辛凉退热解肌之葛根、宣肺利咽之桔梗；同时四肢关节疼痛已好转，故去辛香温燥之羌活。经治疗后，患者发热未复，其余症状好转，随访2个月亦未发热。至此，不明原因发热8月余的病证治愈。

3 小结

不明原因发热多属中医学“内伤杂病”，病程较长，以低热为主。《黄帝内经》有内伤发热的记载，并对其病机及治疗有了较为系统的认识。《中医内科学》认为其基本病机为脏腑功能失调，气血阴阳亏虚[11]。但在临床诊治时不应拘泥于此，而应审证求因、明辨病机，辨机明确才能正确辨证，从而对证治疗。本案患儿年龄较小，没有相关基础疾病，相关生化病理检查不能明确病因，辗转多个医院运用多种治疗方法均未见好转。马老师从患者表现出的发热恶寒及关节疼痛之太阳证，发热时热势高、大便秘结之阳明证，心下闷痛之少阳胆经郁热证入手，以六经辨证结合八纲辨证，抓住三阳合病、郁热内生之病机，治疗时以疏通气机为要，结合“透、清、和”三法，方证相合，灵活化裁，合理配伍，收效显著，为临床治疗不明原因发热提供了新思路。

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Diagnosis and Treatment for Fever of Unknown Origin by Ma Xiaobei from “Sanyang Reyu (Three Yang Stagnation)”

QIAN Lin-lin1, YAO Yuan1, SUN Shuai-ling1, Instructor: MA Xiao-bei2*

(1. Institute of Basic Theory for Chinese Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China; 2. Graduate School of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Fever of unknown origin lacks effective treatment because of its unclear etiology. This article took Ma Xiaobei’s case of diagnosing and treating for fever of unknown origin from “Sanyang Reyu (three yang stagnation)” as an example, proposed that the six meridians should be combined with the eight principles of syndrome differentiation, the evidence should be examined and the cause should be identified, the pathogenesis should be clarified, the qi activity should be regulated, and the treatment should be based on the three methods of “penetrating, clearing, and harmonizing”, withPowder,Decoction,Decoction, which can achieve good efficacy.

fever of unknown origin; Sanyang Reyu (three yang stagnation); ascending and descending of qi activity

钱琳琳,姚渊,孙帅玲,等.马晓北从“三阳热郁”诊治不明原因发热[J].中国中医药图书情报杂志,2022,46(3): 45-47,51.

R441.3

A

2095-5707(2022)03-0045-03

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.03.009

中国中医科学院中医基础理论研究所基本科研业务费自主选题（YZ-202036、YZ-202040、YZ-1908）

钱琳琳，E-mail: 604085381@qq.com

通讯作者：马晓北，E-mail: mxbmsl@163.com

（2021-04-08）

（2021-04-23；编辑：魏民）